第七章 证候的证据及其证明三、证候证据危机的反思目录 ⒈ 证明的逻辑 2.证据存在 3.是什么与为什么的分析 4.证候证据的形成
三、证候证据危机的反思 从简单感知、感应的知性，到大脑条理性的思维，再到文化理论的构建和检验，证据都是不可缺少的。循证医学是讲求证据的临床模式，在证据文化的氛围中，辨证论治发生了证据危机，甚至有的认为，中医的临床证据都不真实、不可靠，上千年积累的临床医案经不起循证医学的检验，因而都不能成立。 ⒈ 证明的逻辑 思维形成认识，需要客观证明，客观证明又必须主体思维认定。思维和证据都是主观的，与主观的逻辑规则、客观指向、实践目的等密切相关。 没有思维就没有证据。证据怎样，其实无足轻重，学科逻辑、客观指向的思维才是根本，离开学科思维，证据根本无从谈起。不同学科有不同的证据。辨证论治有辨证论治的证据，循证医学有循证医学的证据，都要服从自己学科逻辑，和学科理论保持“自圆其说”的条理性。用循证医学的证据观，否定辨证论治的证据，不仅是逻辑错误，而且是客观指向的错误。 循证医学说到底是科技文化的产物，导源于实验方法，验证于实验方法，方法设计的合理性、统计结果的可靠性，是形成证据的基本逻辑手段。实验主导下的医学思维，中医学没有证据，如阴阳，如气、如神都拿不出来，都无法用实验方法验证。这是文化的狭隘，是知性的误区。不同主体思维，遵循不同逻辑规则、具有不同客观指向，证据只在一定的学科理论或者一定场合中才存在。 何谓证据？证据是能够证明某事物真实性的有关事实和材料。证明的过程，是逻辑分析判断的思维过程，除了生命结局之外，证据的其它载体-“有关事实和材料”本身，不能决定证据价值，只有经过合逻辑的思维分析，形成了实际的判断后，“有关事实和材料”才具有证据价值。辨证论治以中医理论为逻辑工具，证候病机的证据、“随证治之”的证据等等，只有在中医学的逻辑规则中才可能形成。离开三因制宜原则、离开病机逻辑规则，没有经典理论的规范性，就没有资格对辨证论治运用的证据、形成的证据指手画脚。 从自然客观讲，现象和证据是同一种事物，区别在于，证据是经过主体逻辑思维后，赋予了某种学科本质，是本质化了的客观事物；现象是没有本质化的客观事物，对于任何理论、任何个人都是那个样子。 苹果从树上掉下来的事实，在客观上，对于大人小孩，都是一样的。苹果掉下来了的证据意义，在一般人是说明苹果熟了，但对于牛顿而言，是地球引力的结果。苹果从树上掉下来的现象，作为苹果熟了的证据是合理的，作为地球引力的证据也是合理的，关键在主体思维逻辑和客观指向。以果实是否成熟为思维判断，苹果从树上掉下来是苹果熟了的证据；以物理运动规律为研究方向，苹果从树上掉下来是地球引力的证据。 证据是主观思维确定的，客观现象绝不能因为主观需要，随便歪曲、篡改和取舍，客观现象就是客观现象，保证客观现象的本真自然，是证据可靠的基础。进入主体理论思维，客观现象可能具有不同的证据价值，但现象不能改变。水果成熟的证据，是苹果从树上落下来，地球引力的证据，同样是苹果从树上落下来，绝不能为了“我”的需要，把苹果硬说成是从下向上的掉落。在中医问题上，就有人不顾事实，说“苹果是从下向上掉落”的。 证据要有客观态度，要尊重实际存在的客观，不能把主观文化凌驾于客观之上。如同样一把刀，客观存在没有区别，尺寸大小、刀锋锐利等是一样的，但用它干了什么，就很难说了。罪犯用它杀人，屠夫用它杀猪，厨师用它切菜；放在法庭上是罪证，放在厨房里是工具，放在武装人员是武器；厨师在厨房也可能杀人，罪犯在家里也要作菜，武装人员用刀伤人是职责所在还是有意伤害等，刀本身不能决定，握刀的人才能决定。刀的证据意义，需要主体思维的逻辑分析确定，但证据价值是以刀为客观基础的，刀还是那一把刀。 中医不仅讲究证据，而且特别强调事实的客观真实性，不用任何主观的东西改变客观事实，更不为了主观需要歪曲客观事实。客观自然本真，是什么样就是什么样，中医只是去反映它，不去规范它，不去分解它。事实真实是证据可靠的基础，把天地人等客观，都纳入“辨症求机”思维之中，在自然本真的客观现象中进行病机的分析、判断，证候病机就具有了自然客观的真实性。试想，刀改变了，不是原来的那把刀了，或者，根据主观需要不讲刀的完整性，只取刀的某一部分，还能够作为证据吗？ 对于思维来说，理论是证据，客观实际也是证据，离开理论，思维无证可循，离开客观，思维纸上谈兵。辨证论治是形成理、法、方、药、护等证据链的思维过程。“辨症求机”目的是什么？就是认识临床疾病现象的病机性质。没有“辨症求机”思维参予，疾病现象直接等于疾病本质，理论就没有意义了。理论是什么？既是思维的产物，又是规范思维的工具，但不是模具，不是建筑施工的设计图。 ⒉ 证据存在 证据的形成，具备三个条件：一，主体思维的逻辑性，没有逻辑规范的思维，不可能得到证据。二，客观对象，没有客观对象，思维就丧失了客观基础。三，目的性，分析客观对象的目的是什么，即为了证明什么。 列宁在《唯物主义和经验批判主义》中说：“唯物主义的基本前提是承认外部世界，承认物在我们的意识之外并且不依赖我们的意识而存在着。”“在我们的意识之外并且不依赖我们的意识而存在着”，是衡量是否唯物主义的标志之一。什么是外部世界呢？除了“我”之外的世界，都属于外部世界。外在的物质属于外部世界，在“我”的意识之外的其他人的意识和思维、学科理论也属于外部世界；有形之日月，明暗之昼夜，冷暖之寒暑等等天地宇宙的运行及其多彩多姿的自然现象是外部世界；不依赖于医学理论而存在的一切疾病现象同样是外部世界，都客观地存在着。存在是物质的基本属性，但物质不能等于、取代存在。 存在的就是客观的，包括：一，感知性的自然客观－不依赖主观意识、在意识之外的自然和社会环境（显微镜下的东西不自然，但是感知的，应当属于感知性客观）；二，思维客观－人们感知自然客观并对感知到的自然客观进行的各种各样的思维加工活动；三，理性客观－思维活动产生出来的、用以规范思维的学科理论。这三个方面，是证据形成所必须的。 理论和思维以自然客观为事实依据，学科观念、原则和逻辑方法决定理性客观，主体的大脑状况、先在的理论逻辑和实践方法决定思维客观，证据的可靠性与客观事实、思维逻辑、理论规范密切相关。生命感应性和感官感知，只承担着客观事实的确认和收集的任务，没有理论逻辑，没有思维就不能成为证明某事物真实性的“事实和材料”。 ⒊ 是什么与为什么的分析 太阳、地球、空气和文化环境，随时影响着生命，是疾病发生、发展变化的基本因素，将天地人这些因素综合起来，分析疾病本质，就是中医临床思维的必要前提。不是所有的大脑活动都叫思维，思维是一种逻辑性的大脑活动，是一定理论规范下的大脑活动。 中医和西医的证据观差异很大。西医不断追问病理生理的“是什么”，证据要满足看得见、摸得着等的直观性。直观性大多以象之形为客观，没有象之形的客观事实，哪怕病人自我感应的痛苦再客观真实，都不会成为“病”的证据。西医证明相同器质性改变的象之形是统一的，但说明相同器质性改变的病理是不同的。如动脉粥样硬化，十多年前的发病机理就有脂质浸润说，血栓形成和血小板聚集说，损伤反应说，单克隆抗体说，还有“神经、内分泌变化，动脉壁基质内酸性蛋白多糖质和量的改变（硫酸皮肤素增多，而硫酸软骨素A和C减少），动脉壁酶活性降低等。”（陈灏珠主编.实用内科学（第10版）.人门卫室出版社，1997年，1219.） 我们究竟应该从脂质浸润、血栓形成和血小板聚集、损伤反应、单克隆抗体等象之形，走向动脉粥样硬化，使之成为诊断的证据呢，还是应该依据动脉粥样硬化，走向脂质浸润、血栓形成和血小板聚集、损伤反应、单克隆抗体，使动脉粥样硬化成为脂质浸润、血栓形成和血小板聚集等的证据？按照前者的逻辑方向，脂质浸润、血栓形成和血小板聚集、损伤反应、单克隆抗体等不同的形态异常，都只是动脉粥样硬化的证据，证明了动脉粥样硬化；按照后者的逻辑方向，动脉粥样硬化的形态异常，是脂质浸润、血栓形成和血小板聚集、损伤反应、单克隆抗体等不同性质的病理生理的证据，是对脂质浸润、血栓形成等病理变化的证明。这里面有个证据的互证问题，即A证明B，B反过来证明A。 以动脉粥样硬化为诊断，动脉粥样硬化就是本质，治疗决策的目标要统一到动脉粥样硬化上，以脂质浸润、血栓形成和血小板聚集、损伤反应、单克隆抗体等为疾病本质，治疗的目标就是多样化的，不能统一规范。在学科理论之中，证据是单值化的，临床证据链是单向的，由A→B→C→……N，导出诊断结论，诊断结论是通过病理变化的不断分析，从一个证据推论出另一个证据，最后才是“病”的诊断。 临床诊断是依据临床事实，经过思维分析获得的结果，结果本身就已经将疾病现象证据化了。象之形为证据客观，临床诊断的证据问题很容易发生是此形证明彼形，还是彼形证明此形的逻辑问题。如动脉粥样硬化是诊断结论，就已经把握了疾病本质，上升为临床治疗目标，可是，在实验研究中，动脉粥样硬化是由脂质浸润、血栓形成和血小板聚集、损伤反应、单克隆抗体等导致的，动脉粥样硬化是这些形态变化的表现形式不是本质，它的证据价值就在证明体内发生了这些形态变化。 换一个角度来看，循动脉粥样硬化的形态异常深入下去，知道了脂质浸润、血栓、损伤、单克隆抗体等，但这是不是最后的答案呢？显然不是，还可以进一步地追问，血脂、血小板、单克隆抗体等的异常，由什么东西引起的？如此深入，无休止地追问下去，在什么地方找寻到可以本质化的证据？证据的证明发生了混乱，一种器质性改变，证明多种不同的病理生理机制；多种不同的病理生理机制，说明一种器质性改变，究竟该以哪个为治疗目标？ “辨症求机”思维也要形成是什么的判断，即临床病人当下的证候病机性质是什么。是什么的临床判断，需要“为什么”的思维分析。为什么会有这样的疾病现象，这样的疾病现象与病人禀赋有什么样的联系，与外部环境有什么样的联系等，经过了所有相关的“为什么”的病机分析，疾病现象的病机性质就明朗了。 同一病人的疾病，气化活动的异常不是单纯的、线性的、机械的，不同医生的辨证论治水平是不同的。“辨症求机”的“为什么”的思维，可能形成差异性的证候病机判断，但无论谁的“为什么”的临床思维，都建立在就诊病人的客观基础上，都是三因制宜的求之、责之，因此，差异性的证候病机判断，在具有同等水平的中医，大多不是性质的区别，而是程度、多少等量的不同。 中医和西医都会面临诊断困难，西医解决诊断困难有外科方法-剖腹探查，中医则基本靠“药诊”观察。“药诊”是《伤寒论》对疑似病机用药探索、求证的“辨症求机”方法，不是随随便便地用药，而是辨证论治规范下的诊断性用药，服从理、法、方、药、护的临床原则，具有一定的治疗作用。在过度医疗普遍、各种污染严重的今天，“坏病”（《伤寒论条辨》：“坏，言历遍诸治而犹不愈，则反复杂误之余，血气以惫坏，难以正名名也。”指经过长时间、多方法治疗，没有好转，甚至加重，寒热虚实、表里浅深等病机错综复杂，“辨症求机”难，“随证治之”难的疾病。）成为十分普遍的临床疾病，“药诊”是临床需要重视的“辨症求机”方法。 许多病人经过多种医疗，临床症状复杂纷繁，证候病机十分复杂，有时很难做出确定性的判断。但再难“辨症求机”，临床都必须遵循病机的逻辑规则，“无失气宜”地思考分析，小心谨慎地“药诊”求之、责之。曾经看到一则古代医案，有个患儿浑身刺痒难耐，医生住在病人家里观察分析，总不能明确证候病机所在，三天后偶然看见患者家门前有一棵树，树叶上许多细小毛刺，突然联想到患儿的刺痒，返身询问患儿患病前的活动情况，果然刺痒出现前患儿爬树玩耍，于是，吩咐家人蒸数斤糯米饭，做成饭团在患儿身上来回滚动，刺痒就此获愈。没有明白皮肤为什么痒，就在皮肤上摸止痒药，这个患儿的病恐怕好不了。 疾病现象要转化上升为诊断证据，没有本质化的思维是不行的。“是什么”本质化的证据，实验室是主要方法；“为什么”的本质化，病机思维是根本。面对同一病人，走“是什么”的实验逻辑之路，形成“是什么”的证据，走“为什么”的病机逻辑之路，形成“为什么”的证据。 ⒋ 证候证据的形成 “辨症求机”承担着从“观其脉证”到“知犯何逆”的本质化任务。遵中医理论，循病机逻辑，依三因制宜，是“辨症求机”思维可靠性的保证。 中医理论是思维的规范，证候是思维的结果，脉色症征、指标、影像是思维的客观对象，环境因素是思维的临床资料。证候病机的判断和方药的决策，是一个利用证据、形成证据的不间断的思维活动过程。思维是很灵活的大脑活动，与主体的精神和身体状况密切相关，无论中医还是西医，其证据都很难有100%的可靠。上世纪80年代，有对夫妇准备怀孕，有一种隐性的遗传性疾病，男孩则要遗传，女孩就健康，先前已经有个男孩了，为了要一个健康的女孩，怀孕之初，找了三位很有名的B超权威，都判断为女孩，生下来却又是个男孩。 不同理论体系，具有不同的逻辑思维，证据意义大不相同。有的人习惯于自己认同的文化，对中医学的生命理论横挑鼻子竖挑眼。《批评中医》：奎宁能够杀死疟原虫，中医不知道疟原虫及其区别，“自然无一有效”；“对免疫、病毒一无所知，又如何做到'通过调理身体机能提升免疫力来抵抗病毒’？” 中医不知道疟原虫及其区别，不知道免疫、病毒，这又怎么样呢？疟原虫、免疫、病毒等，知道它，是伴随着活生生的人一起走到现在的，不知道它，也是伴随着活生生的人一起走到现在的。在有疟原虫、病毒的自然环境中，人类的免疫机制始终在发挥作用，都会因应自然中的生物因素、物理因素等，进行反应性调节，不断增强因应协调性。在二百万年中，无数次的瘟疫，无数次的疟疾，人口的数量不是越来越少了，而是越来越多了。 同在一片天地，为什么有些时候疟疾、病毒的疾病多，有些时候疟疾、病毒的疾病少？为什么有些人患病，有些人不病？为什么患病后有些很轻微，可以不药而愈，有些人多方治疗，终归不治？在生命医学的逻辑视野中，相因相应的协调平衡机制，是决定疾病健康的根本因素。自然中的致病性生物，不可能消灭得干干净净，正确的文化态度是遵循生命的自然和谐之道，“虚邪贼风，避之有时，恬淡虚无，真气从之，精神内守，病安从来”！ 疾病是内外相因的，不是发明对抗杀灭的方法能够解决问题的，病毒毒力增强，细菌以抗生素为食，超级耐药结核菌等就是证明。疟原虫证明了疟疾病原的存在，这是外在于生命的病原证据。生命医学最重要的不是病原证据，而是正气抗病力，是分析在同样病原条件下，“为什么”发生疾病的内在原因，通过内因的治疗，消除病原的致病作用。中医学没有疟原虫、免疫、病毒等这些东西，并不等于中医不能治疗。中医不知道结核菌，同样可以治疗结核病，而且疗效可能比抗结核还要好。要批评中医学，请先摘下实验的文化眼镜。 辨证论治从四诊开始到方药煎服，有一个完整的证据链。首先是确定病与不病的证据，再收集并确认疾病现象和相关的环境因素，将疾病现象及其相关的环境因素，上升到理性-症状、六气、七情等的高度，使自然自在的象，转化为可资思维的临床症状群。有了症状的临床证据，进行“谨守病机，各司其属”的“辨症求机”分析，作出病机性质的判断，临床症状就上升为证候的证据。有了证候病机，论治决策就有了依据，处方用药、煎服宜忌都根据证候病机判断来决定。 依从显微镜逻辑的证据观，中医自卑感越来越重。有了鼓励发展中医的政策，中医自己却跟在西医后面亦步亦趋，诊所按照西医标准来要求，临床按照西医来管理，教育离不开西医的内容。中医真正应该做的事，不是跟着西医屁股后面，而是加强中医医疗机构的中医化管理，凡挂着中医招牌的所有中医机构、临床医生，禁止运用所有的西药，禁止抗生素，禁止激素，禁止一切可能干扰因应协调性的化学合成药物，用了就是违法，就一定取缔！是中医就要像中医，不能老是挂个中医招牌忽悠病人。 作者应诊地点：北京市朝阳区广顺南大街新世界旁同仁堂。 应诊时间：每周一至周五上午：8.30~ |
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