支气管哮喘（bronchialasthma）简称哮喘，为小儿的常见病、多发病，现已公认是当今世界威胁公共健康最常见的慢性肺部疾病。
哮喘概况哮喘的定义哮喘是一种由多种细胞(肥大细胞、嗜酸性粒细胞、T淋巴细胞和中性粒细胞等）和细胞组分共同参与的慢性气道炎症性疾
患。这种炎症导致气道高反应性，遇到刺激因素时，气道发生阻塞和气流受限，出现反复发作的喘息、呼吸困难、胸闷和咳嗽，尤其在夜间和/或清
晨。可经治疗或自行缓解。哮喘的自然发展过程哮喘可在任何年龄发病，30%病人在1岁以前出现症状，80%
~90%哮喘儿童首次症状出现在4~5岁前。多数为轻中度，少数严重难治性哮喘多呈常年发作。重症哮喘患儿多在生后第一年发生喘息
。轻中度哮喘患儿预后较好。经治疗或随年龄增长，气道横径增大，免疫功能改善而自行缓解。严重激素依赖者且需经常住院治疗者约95%转为成
人哮喘。哮喘危险因素内因:主要指遗传因素。外因:是指环境因素。遗传因素固然重要，但从现代观点来看，越来越多的证据
表明，环境因素较遗传因素更为重要。尤其小儿哮喘与接触屋尘螨、被动吸烟、居室地毯和装空调、城市车辆排出大量废气及呼吸道病毒感染有密切
关系。哮喘发作/恶化因素过敏原空气污染呼吸道感染运动或过度通气气侯变化二氧化硫食物,食物添加剂,药物发病机
制哮喘的发病机制十分复杂，遗传和环境因素共同影响哮喘的发生和发展。80年代以来通过纤维支气管镜以及对支气管黏膜活检、支
气管肺泡灌液及生化免疫学研究，认识到哮喘是气道慢性炎症性疾病。临床表现哮喘起病可急可缓。哮喘的主要症状为喘息，伴
有咳嗽、胸闷和呼吸困难。以往的观点为喘息不一定是哮喘，但现代对哮喘更为恰当的观点认为“有喘息症状者，在排除其他疾病后应首先考虑是
哮喘”。哮喘诊断病史及临床表现体格检查肺功能测定危险因素的过敏状态测定小儿哮喘诊断一、儿童哮喘1.反复
发作的喘息、气促、胸闷或咳嗽，与变应原、呼吸道感染、运动等有关，多夜间或清晨重，往往有季节性和家族
史；2.发作时哮鸣音，呼吸相延长；3.支气管舒张剂有显著疗效；4.除外其他疾病；5.不典型—舒张试
验或激发试验小儿哮喘诊断对各年龄组疑似哮喘同时肺部有哮鸣音者，可作以下任何一项支气管舒张试验：(1)用β2受体激
动剂(β2激动剂)的气雾剂或溶液雾化吸入；(2)0.1%肾上腺素0.01ml/kg皮下注射，每次最大量不超过0.3ml。
在作以上任何一项试验后15分钟，如果喘息明显缓解及肺部哮鸣音明显减少，或一秒钟用力呼气容积(FEV1)上升率≥15%，支气
管舒张试验阳性，可作哮喘诊断。小儿哮喘诊断关于婴幼儿喘息有特应性体质无特应性体质及家族史小儿哮喘诊断二、咳嗽变异性
哮喘(儿童年龄不分大小)1.咳嗽持续或反复发作＞1月，常在夜间和(或)清晨发作、运动遇冷空气或嗅到特殊气味后加重，痰少，
临床无感染征象，或经较长期抗生素治疗无效；2.支气管舒张剂治疗可使咳嗽发作缓解(基本诊断条件)；3.有个人过敏史或家族过敏
史，变应原试验阳性可作辅助诊断；4.除外其他原因引起的慢性咳嗽。实验室检查痰液检查痰中EOS数增多血常规
检查嗜酸性粒细胞计数增高胸部X线检查过度充气及伴血管阴影增加肺功能测定第一
秒用力呼气容积（FEV1）峰流速（PEF）下降免疫诊断皮肤点刺试验、IgE测定、
Phadiatop过筛试验阳性毛细支气管炎喘息性支气管炎先
天性喉喘鸣异物吸入胃食管反流支气管淋巴结结核充血性心力衰竭治疗原则坚持长期、持续、规范、个体
化的治疗原则。发作期快速缓解症状、抗炎、平喘疗法；缓解期长期控制症状、抗炎、降低气道高反应性、避免触发
因素、自我保健原则。尽可能控制消除哮喘症状（包括夜间症状）；使哮喘发作次数减少，甚至不发作；肺功能正常或接近正常；能参加
正常活动，包括体育锻炼；β2受体激动剂用量最少，乃至不用；所用药物副作用减至最少；乃至没有；预防发展为不可逆性气道阻塞。
是目前治疗哮喘最好的方法。吸入的药物可以较高的浓度迅速到达病变部位，起效快，用药剂量小，全身副作用少，应大力提倡。吸入方法
因年龄而异，医护人员应训练指导患儿正确掌握吸入技术，以确保药物疗效。“全球哮喘管理和预防的策略”（GINA）报告提出哮喘为慢性
疾病，需进行长期管理，依据哮喘严重程度在治疗中采用阶梯式治疗方案。哮喘长期管理的阶梯治疗方案降级治疗?每1~2个月复核一次
治疗方案，如哮喘已被控制并至少维持3个月，则可逐步降级治疗，并确定能维持哮喘控制的最低限度的药物治疗告诉病人病情加剧时的症状及相
应的的控制措施升级治疗如果控制未达到，则要考虑升级治疗，但是首先应审核病人的用药技术及周围环境控制情况儿童哮喘持续状态的诊断
和治疗诊断哮喘发作时出现严重呼吸困难，在合理应用拟交感神经药物和茶碱类药物仍不见缓解者，为哮喘持续状态（危重状态，lif
ethreatening），由于此时支气管呈严重阻塞，威胁生命，应积极治疗。儿童哮喘持续状态治疗儿童哮喘持续状态治疗
肾上腺皮质激素应早期大剂量应用。甲基强的松龙：每次1~2mg/kg，每6~8小时静脉滴注一次；氢化可地松或琥珀酸氢化可地
松每次5~10mg/kg，每6~8小时静脉注一次；地塞米松每次0.25~0.5mg/kg，每日应用2次。地塞米松须经体内代谢后方
起作用，所以起效较缓。异丙肾上腺素以上治疗无效时，可用异丙肾上腺素静脉滴注。最初以每分0.1μg/kg缓慢滴注(异丙
肾上腺素0.5mg加入到10%葡萄糖100ml中，每ml等于5μg)，在心电图和血气监护下，每10~15分钟增加一次剂量，按每分
钟0.1μg/kg的速度增加至PaO2及通气功能改善或心率达到180次/分停用。症状好转后可维持用药24小时左右。维持液体及酸
碱平衡哮喘持续状态常伴轻度脱水、呼吸性酸中毒及代谢性酸中毒。轻度脱水时可给予1/3张含钠液，最初2小时内按每小时5~1
0ml/kg速度静点，以后用1/4~1/5张含钠液维持，见尿后补钾。根据年龄及脱水情况，酌情增减输液总量。一般补液量为50~1
20ml/kg。哮喘长期管理六部分教育病人配合哮喘管理计划，与医生建立合作伙伴关系；根据临床症状及或肺功能测定正确评估和
监测哮喘病情；回避或控制哮喘的触发因素；制定管理哮喘的个体化医疗计划；制定管理急性发作期哮喘的医疗计划；提供定期随访保健。
色甘酸钠是一种非糖皮质激素类抗炎制剂。采用MDI或雾化溶液方式吸入，用于预防哮喘发作，也可预防运动、冷空气等引起的急
性气道收缩，及季节性哮喘发作。哮喘发作时先吸入β2受体激动剂，然后吸入本药。用法为MDI每次5～10mg，每日3～4次。过敏介
质释放抑制剂酮替芬（ketotifen，噻哌酮）为碱性抗过敏药，能抑制白三烯、血小板活化因子生成，拮抗血小
板活化因子引起的血小板聚集和平滑肌收缩作用。其副作用有口干、困倦、头晕等。过敏介质释放抑制剂有扎鲁斯特、孟鲁斯特等，是新
一代非糖皮质激素类抗炎药物，能选择性抑制气道平滑肌中白三烯多肽的活性，并有效预防和抑制白三烯所导致的血管通透性增加、气道嗜酸粒细胞
浸润及支气管痉挛，减少气道因变应原刺激引起的细胞和非细胞性炎症物质，抑制变应原激发的气道高反应。白三烯受体拮抗剂可用于轻
、中度哮喘，与激素联合应用具有协同作用。扎鲁斯特适用于12岁以上儿童哮喘的长期预防治疗，但不适用于哮喘发作期的解痉治疗。服药时偶有
头痛和胃肠道反应。孟鲁斯特每日一次，口服2~5岁4mg，6~12岁5mg，＞12岁1
0mg白三烯受体拮抗剂特异性免疫治疗免疫调节剂中药其它疗法哮喘长期管理的阶梯治疗方案婴儿及年幼儿（≤
5岁）哮喘长期管理阶梯式治疗方案吸入型短效支气管扩张剂：根据症状按需吸入β2受体激动剂或溴化异丙托品，但不多于3次/周，或口服
β2受体激动剂片剂或糖浆，每日不超过2~3次治疗的强度根据发作的严重程度而定无第一级间歇发作快速缓解药每天用的控
制药物病情婴儿及年幼儿（≤5岁）哮喘长期管理阶梯式治疗方案吸入型短效支气管扩张剂：根据症状按需吸入β2受体激动剂或溴化异丙
托品，或口服β2受体激动剂片剂或糖浆，每日不超过3~4次每日用药或吸入皮质激素（200~400μg）或色甘酸钠（使用带有储雾
器和面罩的MDI或雾化器）无第二级轻度持续快速缓解药每天用的控制药物病情婴儿及年幼儿（≤5岁）哮喘长期管理阶梯式治疗
方案吸入型短效支气管扩张剂：根据症状按需吸入β2受体激动剂或溴化异丙托品，或口服β2受体激动剂片剂或糖浆，每日不超过3~4次
每日用药：吸入型皮质激素带有储雾器和面罩的MDI400~800μg/d或雾化吸入丁地去炎松≤1mg，每日2次
三级中度持续快速缓解药每天用的控制药物病情婴儿及年幼儿（≤5岁）哮喘长期管理阶梯式治疗方案吸入型短效支气管扩张
剂：根据症状按需吸入β2受体激动剂或溴化异丙托品，或口服β2受体激动剂片剂或糖浆，每日不超过3~4次每日用药吸入型皮质激素
带有储雾器和面罩的MDI＞1μg/d或雾化吸入丁地去炎松＞1mg，每日2次如果需要在隔日早晨加用最低口服剂量的皮质激素四
级重度持续快速缓解药每天用的控制药物病情5岁以上儿童哮喘长期管理阶梯式治疗方案短效支气管扩张剂根据症状按需吸入β
2受体激动剂每日用药吸入型皮质激素≥800μg及长效支气管扩张剂：长效吸入型β2受体激动剂和/或缓释茶碱和/或长效β2受体
激动剂片剂或糖浆以及抗白三烯药物口服皮质激素片剂四级重度持续快速缓解药每天用的控制药物病情5岁以上儿童哮喘长期管
理阶梯式治疗方案短效支气管扩张剂根据症状按需吸入β2受体激动剂，但不能超过每日不超过3~4次每日用药吸入型皮质激素40
0~800μg以及长效支气管扩张剂：长效吸入型β2受体激动剂和/或缓释茶碱考虑加用抗白三烯药物，尤其对阿司匹林敏感的病人以及对
运动诱发支气管痉挛的预防三级中度持续快速缓解药每天用的控制药物病情.5岁以上儿童哮喘长期管理阶梯式治疗方案
短效支气管扩张剂根据症状按需吸入β2受体激动剂，但不能超过每日不超过3~4次每日用药：吸入皮质激素（100~400mg）或
色甘酸钠或缓释茶碱，可以考虑用抗白三烯药物二级轻度持续快速缓解药每天用的控制药物病情5岁以上儿童哮喘长期管理阶梯
式治疗方案短效支气管扩张剂：根据症状按需吸入β2受体激动剂1次/周；治疗的强度随发作的严重程度而定在运动或暴露于变应原之
前吸入β2受体激动剂或色甘酸钠不需任何药物一级间歇发作快速缓解药每天用的控制药物病情吸氧吸氧浓度以40
%为宜，约相当于4~5L/min，加用面罩雾化吸入氧气效果更佳。最好将PaO2保持在9.3~12.0kPa(70~90mmHg)
。支气管扩张剂的应用沙丁胺醇（万托林）溶液雾化吸入1.751.51.251.00.250.50.75
1.00~4~8~12~生理盐水(ml)0.5%沙丁胺醇(ml)年龄儿童哮喘持续状态治疗
氨茶碱每次4~5mg/kg，20~30分钟内静脉滴注，继用维持量每小时0.9~1.0mg/kg静脉点滴，3小时为度。如不用
维持量，则可于6小时后按开始剂量重复静脉滴注一次。如在6小时内曾用过氨茶碱，其开始剂量减半。若有条件应在使用氨茶碱过程中进行药物浓
度监测，其有效浓度以10~20μg为宜。舒喘灵静脉注射上述治疗无效时，可用舒喘灵静脉注射，学龄儿童剂量为每次5μg，如病情
严重，亦可将舒喘灵2mg加入10%葡萄糖溶液250ml内静脉滴注，速度为1ml/min，即速率保持在8μg左右。静脉注20~30分
钟，起效时间约为20~30分钟，严密观察病情，若病情好转速度减慢，维持时间在4~6小时，6~8小时可重复用药。学龄前儿童剂量减半。
机械通气指征持续持续严重的呼吸困难；呼吸音减弱到几乎听不到哮鸣音；因过度通气和呼吸肌疲劳而使胸廓运动受限；意识障
碍，烦躁不安或抑制甚至昏迷；吸入40%氧气发绀无改善；PaCO2≥8.6kPa(65mmHg)。
其他镇静烦躁不安时可试用水合氯醛，慎用或禁用其它镇静剂。有气管插管条件时也可应用安定。祛痰剂有痰时可试用祛
痰剂。强心剂心力衰竭时可应用洋地黄制剂。抗生素合并细菌感染时选择敏感抗生素。哮喘患者的教育和自我管理G
INA方案在我国已推行多年，但估计仅有10%的患者得到规范化治疗，其原因在于：医护人员对GINA方案了解不够，90%的医院仍采用
传统的治疗方法，应用吸入疗法的仅占9%客观上GINA方案设计医疗成本较高，患者经济负担较大；很多医院检查器械及相应配套药物不安
，难以及时诊断及进行规范化治疗；患者对哮喘本身了解不够。哮喘患者的教育和自我管理加强宣传教育制定个体化的治疗方案
指导病人正确掌握吸药技术指导病人做作好家庭内治疗管理和监测与哮喘患者建立良好的医患关系吉林大学第一医院鲁继荣
小儿哮喘诊治进展.世界范围哮喘发病率逐年增加。哮喘是发达国家中发展最快,受累人群最多的医疗问题之一。其造成的社会负担超过爱滋
病与肺结核的总和。我国儿童哮喘发病率90年0.11-2.03％，有逐年增加的趋势,2000年升至0.12-3.34％。全
世界哮喘患者1-1.5亿。国内约有2千多万。由于误诊及治疗不当是造成哮喘的死亡的主要原因儿童/成人哮喘发病率不断升高0
5101520253035199219821989197519921982199419891992
1982199219821991197919891966Finland(Haahtelaetal)Swede
n(Abergetal)Japan(Nakagomietal)Scotland(Ronaetal)UK(
Omranetal)USA(NHIS)NewZealand(Shawetal)Australia(Peat
etal){Prevalence(%){{{{{{{病情分级治疗前临床特征症状夜间
症状FEV1orPEF第四级严重持续第三级中度持续第二级轻度持续第一级间歇发作症状持续，体力活动受限
每日有症状，影响活动≥每周1次，但＜每天1次，<每周一次发作间期无症状，
PEF正常频繁发作>每周1次>每月2次?每月2次≤60%预防值
变异率>30%60-80%预防值变异率>30%?80%预防值变异率
20-30%?80%预防值变异率<20%一个患儿只要具备某级严重度的一个特点则可将其列入该级之
中八、鉴别诊断九、治疗治疗目的吸入疗法＜2岁雾化吸入；面罩＋储雾罐＋MDI。~5岁雾化吸入，储雾罐＋M
DI。~7岁旋碟式吸入器、涡流式吸入器旋转式吸入器吸入干粉剂，储雾罐＋MDI。＞7岁可使用MDI
，也可用干粉剂或储雾罐＋MDI。吸入疗法糖皮质激素支气管扩张剂过敏介质释放抑制剂白三烯受体
拮抗剂其他辅助药物治疗哮喘的常用药物为最有效的抗炎药物，其作用机制包括：①干扰花生四烯酸代谢，如白三烯及前列腺
素的合成；②减少微血管渗漏；③抑制细胞因子生成；④抑制炎症细胞迁移和活化；⑤增加气道平滑肌对β2受体激动剂的敏感性
。治疗哮喘的常用药物糖皮质激素丙酸培氯松（BDP，必可酮）每日100~400μg，重度哮喘每日600~800μg。布地奈
德（BUD，普米克）剂量相同。氟替卡松剂量减半。年幼儿哮喘可用布地奈德悬液（普米克令舒），0.5~1mg/次，每日1~2次雾化
吸入。糖皮质激素吸入激素疗程要足，至少应用1年以上。现亦有人主张轻、中度哮喘疗程可达3~5年。吸入激素后应漱口，以减
少口腔鹅口疮及声嘶的发生。糖皮质激素β2受体激动剂茶碱类药物抗胆碱类药硫酸镁支气管扩张剂短效类沙丁胺醇和特布
他林，有症状时按需吸入。剂量为每天＜3~4次，每次1揿。在常规剂量不能控制时，一般不再增加剂量，而仔细查找原因，应针对具体情况加用
喷鼻激素（如辅舒良）、抗组胺类药物以及长效控释茶碱、长效β2受体激动剂口服或吸入（如沙美特罗、福莫特罗）、增加激素吸入量等。
β2受体激动剂茶碱具有舒张支气管平滑肌、强心、利尿、扩张冠状动脉作用。小剂量茶碱具有抗炎和免疫调节作用。口服用药：氨茶碱和控释型茶碱。静脉用药：，首次剂量3～5mg/kg，20～30分钟内滴注。重症病例继之以每小时0.6～0.9mg/kg的速度维持；或每6小时重复给原药量。2岁以内，或6小时内用过茶碱者，剂量应减半。应监测血药浓度，密切观察临床症状，以防茶碱过量中毒。茶碱类吸入抗胆碱药物，如溴化异丙托品（爱喘乐），可阻断节后迷走神经传出支，通过降低迷走神经张力而舒张支气管，其舒张支气管的作用较β2受体激动剂弱，起效也较缓慢，但不良反应很少。可与β2受体激动剂联合吸入治疗，使支气管舒张作用增强并持久。某些哮喘患者应用较大剂量β2激动剂不良反应明显，可换用此类药物，尤其适用于夜间哮喘及痰多的哮喘患儿。抗胆碱类药镁离子引起支气管扩张的机制，一般认为与多种酶活性的调节、腺苷环化酶的激活、β受体功能上调、支气管平滑肌紧张度下降有关。儿童用量为0.025g/kg/次（25%硫酸镁0.1ml/kg/次）加10%葡萄糖溶液20ml在20分钟内静脉滴注,每日1~3次,可连续使用2~3天。硫酸镁 |
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