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分水岭脑梗死又称脑交接区梗死，是指颅内相邻的2条及以上动脉由于管腔狭窄、闭塞等多种原因引起其灌注压降低，使灌注交界区发生严重局限性缺血而导致的梗死。
分水岭脑梗死发病率大约占缺血性卒中的10%。进展性脑梗死发病后，虽进行常规治疗，但患者症状却继续加重；该病属于难治性脑血管病，发病率为26%~43%，发生后致残率和死亡率均高于一般脑卒中，预后较差。 分水岭脑梗死原因
颈动脉狭窄是导致缺血性脑卒中的重要原因，分水岭脑梗死与颈动脉狭窄密切相关，当颈动脉严重狭窄或闭塞时，大脑前动脉与大脑中动脉或大脑中动脉与大脑后动脉供血交界区，虽然可以通过前交通动脉或后交通动脉及其他动脉的侧支循环建立开放来维持供血，但是这种代偿性的供血通常是有限的，尤其当血液处于高凝状态，或前、后交通动脉及侧支循环发育不良，生理性低血压，服用降压药物造成血压过低时更容易导致分水岭区域低灌注，易形成分水岭脑梗死。
脑分水岭区灌注量减少最常见于颅内外动脉血管狭窄患者。 侧支循环与Willis环的发育情况对分水岭区域的灌注有重大影响，当颈内动脉严重狭窄或闭塞时，侧支Willis环提供主要的血流灌注，当侧支循环与Willis环发育不良时，会导致尤其是分水岭区域易发生梗死。
脑血流在体循环中位置最高，脑组织对缺血最敏感，脑分水岭区域的动脉吻合网较脑内其他区域少，且距离心脏最远，易受体循环低血压、低血容量的影响，当血压过低、外伤手术出血、血液透析、严重脱水、腹泻、严重的心脏疾病、尤其是已有动脉硬化已致脑供血不足的老年人，一旦发生上述情况更容易发生分水岭脑梗死。高脂血症、高同型半胱氨酸血症、真性红细胞增多症、嗜酸细胞增多症、血小板凝集等因素结合血流动力学改变, 更容易诱发分水岭脑梗死。
分水岭脑梗死的临床分型及各型临床特点
1 皮质型分水岭脑梗死 根据脑内血液循环分布，分水岭脑梗死可分为皮质型和皮质下型。皮质型又可分为皮质前型、皮质后型、皮质上型。
图 1 蓝色：皮质前型；黄色：皮质后型；红色：皮质下型 皮质前型：大脑前动脉与大脑中动脉皮质支之间的分水岭区域，位于额中回，呈带状或楔形，临床表现为偏身感觉障碍及上肢为主中枢性偏瘫，一般无面舌瘫，优势半球受累表现为皮质运动性失语。可伴有精神障碍、强握反射等额叶症状。 皮质后型：大脑中动脉与大脑后动脉皮质支之间，位于枕叶后部和角回，临床表现以下象限偏盲最为常见，可伴有经皮质感觉性失语或体像障碍等症状。 皮质上型：大脑前动脉/大脑中动脉/大脑后动脉皮质支之间的分水岭区，位于中央前回、后回上部、额中回、顶上小叶及枕叶上部。 2 皮质下型分水岭脑梗死 其形状通常是由一系列三个或以上直径为3 mm或更多的梗死区域组成，成线条型分布于侧脑室旁、半卵圆中心及放射冠。皮质下型分水岭脑梗死以影像形状为基础可分为融合型或局灶型，局灶型通常形状较大，成雪茄型或串珠样邻近侧脑室。症状主要以偏瘫偏身感觉障碍为主，融合型分水岭脑梗死可表现为逐步的偏瘫,，通常较局灶型恢复较慢，预后较差。 3 小脑型分水岭脑梗死 通常指供应小脑两条大血管交界区之间的梗死，病灶直径通常<2 cm基本同传统幕下性分水岭脑梗死。此型临床较为少见，临床主要表现为意识障碍和轻度的共济失调，小脑分水岭脑梗死的处置与小脑梗死的处置相似。 分水岭脑梗死的检查
1 常规检查 一般常规检查包括血压、血脂、血糖、血同型半胱氨酸、血液黏滞度测定、血浆纤维蛋白原、抗核抗体、高敏C反应蛋白、心电图、心脏彩超等检查来监测是否存在分水岭脑梗死的危险因素。 2 磁共振检查 分水岭脑梗死主要通过磁共振检查确诊，头颅磁共振成像的T1呈低信号、T2呈高信号通常能明确地显示梗死部位和形状。功能磁共振扩散加权成像和灌注成像能发现缺血损伤的程度和分布，并显示低灌注区域的范围。当发现患者分水岭脑梗死时应行头磁共振血管成像、颈部血管彩超等检查以明确颅内外血管是否有狭窄或闭塞，必要时行CT血管造影或数字减影血管造影检查以明确血管状况。
3 CT血管造影 CT血管造影可清晰准确显示血管的狭窄程度，具有操作简单，风险小、费用较低等优点易于临床推广，越来越被广大的患者接受而成为常规检查，CT血管造影与数字减影血管造影在诊断血管近乎闭塞与完全闭塞方面有良好的相关性，可作为颈内动脉闭塞的诊断标准。 4 经颅多普勒超声 2008年, 《经颅多普勒超声操作规范及诊断标准指南》指出经颅多普勒超声对于脑动脉微栓子的监测，对判断分水岭脑梗死的发病机制有重要的临床价值。 5 数字减影血管造影 数字减影血管造影是判断颈、脑动脉是否狭窄最为准确的检查手段，但因其费用高、风险高、操作时间长、有创,，不易被患者接受，因此其临床应用较为局限。 治疗
1 内科治疗 现阶段分水岭脑梗死主要依靠内科保守治疗，在抗血小板聚集、改善循环、降低血浆纤维蛋白原对症支持治疗的基础上，还应积极寻找病因，对症治疗，包括纠正患者的高凝状态、补充血容量、维持血压稳定等，对于心脏疾患及颅内外大动脉病变的治疗等有助于降低分水岭脑梗死的发生率。对于高血压患者，应用血管紧张素转化酶抑制剂类降压药物治疗，可同时降低冠状动脉事件及缺血性脑卒中的风险。对于70岁以上的患者降压时应遵循: (1) 平缓降压；(2) 收缩压下降应在20%的范围内。 2 外科治疗 对于动脉中、重度狭窄的患者，积极的内科治疗，往往也不能取得令人满意的临床效果。当患者有明确的颅内动脉狭窄时，可考虑应用手术治疗。颈动脉内膜剥脱术是治疗颈动脉重度狭窄的“金标准”。近年来美国心脏协会指南中也建议对于症状性颈动脉狭窄≥70%的患者，颈动脉内膜剥脱术为首选治疗方案。但是，颈动脉内膜剥脱术操作难度大，使其在颅内动脉的应用受到限制。 参考文献
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