【原】大脑中动脉动脉瘤治疗方式，显微外科治疗

神经外科胡永珍 2022-02-20

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大脑中动脉动脉瘤的发病率约占颅内动脉瘤的20%，在颅内动脉瘤中位于第三位。

大脑中动脉动脉瘤多位于大脑中动脉 M1 段末端（详见见下文），位置靠近侧裂，且有着较多穿支血管，血流动力学复杂，易破裂出血形成血肿，压迫导致临近额叶和颞叶损伤，严重影响患者的预后。

大脑中动脉的治疗较为复杂，是神经外科医师面临的重大挑战。目前大脑中动脉动脉瘤的治疗方式主要有显微外科治疗及血管内介入治疗。

颅内动脉瘤的发病因素

颅内动脉瘤是指脑动脉血管管壁上的异常突出或者管腔异常扩张，主要发生于脑底动脉环( Willis) 上及其主要分支（Willis环解剖结构与动脉瘤的发生关系），多位于动脉分叉部位。

颅内动脉瘤由多重因素共同作用形成，包括先天性因素和后天性因素。这些因素主要包括遗传因素、血管内弹力膜缺失、血流动力学改变等; 其他一些危险因素如动脉硬化、感染、创伤、高血压病、吸烟、糖尿病、经等也在动脉瘤的发病中起着重要作用。

大脑中动脉的解剖

大脑中动脉( middle cerebral artery， MCA) 是颈内动脉的终末分支，是额叶、顶叶、岛叶、豆状核和内囊等主要血供来源。其起点位于视交叉外侧，外侧裂的内侧端，横过前穿质进入大脑外侧沟。

大脑中动脉自身存在较多分支，主要分为外侧豆纹动脉和皮质支，其中又包括众多细小分支。大脑中动脉解剖结构主要分为 4 段: M1( 蝶段) 、M2( 岛叶段) 、M3( 岛盖段) 、M4 皮层段) ，因此大脑中动脉动脉瘤可根据其解剖结构分为近端( M1) 、分叉处和远端动脉瘤( M3、M4) ，其中分叉处动脉瘤约占 80% ，而近端或远端动脉瘤则相对较少，远端大脑中动脉瘤多由血管炎、心内膜炎感染性栓子、肿瘤栓子或脑部创伤等引起。

大脑中动脉动脉瘤破裂的临床表现

大脑中动脉动脉瘤患者大部分是因动脉瘤破裂为首发症状来就诊。突发剧烈头痛、恶心、呕吐等颅内压升高的表现以及神经功能障碍或不同程度的意识丧失等是其破裂出血的常见临床症状，甚至有些体积较大的动脉瘤可能造成局部脑组织受压产生临床症状。

另外，动脉瘤腔内产生的血栓脱落可导致部分脑组织缺血甚至梗死。还有一些未破裂动脉瘤患者是因头晕、头痛等不适或体检偶然发现。

破裂大脑中动脉动脉瘤的显微外科治疗

随着显微神经外科技术和设备的日益完善，颅内动脉瘤显微外科手术治疗得到广泛应用。

所有病人均采用翼点入路或眶外侧入路，剪开硬脑膜后先分离外侧裂，轻微牵拉额颞叶，便可顺利到达颅底，随后抬起额叶，打开颈内动脉池、视交叉池和终板池后，再逆行分离外侧裂并彻底敞开，对颅底脑池进行解剖，从而能够充分显露出载瘤动脉的远端和近端，可以获得足够的操作空间去安放临时阻断夹阻断大脑中动脉远端，进而分离出瘤颈，顺利夹闭动脉瘤。

常用的手术方式

1）动脉瘤瘤颈直接夹闭：该术式可以直视下夹闭动脉瘤瘤颈，且可保留载瘤动脉的正常血流，不影响脑组织正常血液供应，是目前大脑中动脉动脉瘤最常采用的手术治疗方式；

2）动脉瘤直接夹闭不可行，或者无法重建载瘤动脉的情况下，可考虑进行颅内外血管搭桥动脉瘤孤立术，颞浅动脉-脑中动脉与颈外动脉-桡动脉－大脑中动脉是颅内外血管搭桥的 2 种主要形式。

一般来说， Hunt-Hess 分级为 I ～ II 级的病人脑肿胀轻，脑池内凝血块相对较少，可以在不损伤脑组织的前提下实施该手术。而对于 Hunt-Hess 分级 III～ V 级的病人来说，脑肿胀较为明显，或因脑池中血液凝固等原因，难以充分释放脑脊液，无法达到降低脑压的目的。

优点

1）可以直视下处理大脑中动脉动脉瘤，疗效确切并可同时清除颅内血肿，如术前脑疝形成可同时去除骨瓣减压；

2）与介入相比手术治疗费用相对便宜；

3）避免了支架植入辅助动脉瘤栓塞术后长期口服阿司匹林、氢氯吡格雷等抗血小板聚集药物，尤其适用于既往长期消化系统溃疡患者。

缺点

显微外科手术相对血管内介入手术治疗创伤更大，且存在术后感染、癫痫、住院时间长及更高的脑积水形成等风险。

显微外科治疗术后并发症