【原】下丘脑错构瘤

神经外科胡永珍 2022-02-20

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错构瘤是一类良性肿瘤，具有非恶性肿瘤生长趋势的特性，瘤体主要以多种非正常的先天来源的组织混杂构成。虽然此类病变看似肿瘤，但其并没有肿瘤样倾向表现。

下丘脑错构瘤是一种少见的先天性脑发育异常, 病理上又称为“下丘脑神经元错构瘤”。下丘脑错构瘤主要发生于儿童及婴幼儿期，临床上极为罕见，并非真正的肿瘤，而是一种罕见的先天性脑组织发育异常性病变。本病主要见于婴幼儿及儿童期发病，女性患者居多，以痴笑样癫痫发作和性早熟为主要特征。随着病情进展，痴笑发作可演变成各种复杂类型的癫痫发作。

根据下丘脑错构瘤的形态，可以分为2种临床表型：一种为带柄错构瘤，它位于下丘脑前部，于垂体柄处形成茎状隆起，主要可能引起中枢性青春期性早熟；一种位于下丘脑后方灰结节处，无柄，主要可能引起以发 (痴) 笑发作开始的药物难治性癫痫。大约40%的累及下丘脑前后部的错构瘤病人有以上2种临床表现。当然下丘脑错构瘤的患者还可以表现出认知及精神行为异常。

下丘脑错构瘤在结构上与乳头体、穹隆、乳头丘脑束、扣带回、杏仁核相连接，在功能上与丘脑前部核团、丘脑中背部核团有功能联系。前者主要与扣带回和边缘系统联系，后者与额眶回、扣带回前部、内侧运动前区和顶叶皮层联系。正是基于这种复杂的解剖与功能联系, 下丘脑错构瘤引起的癫痫症状表现复杂多样。

下丘脑错构瘤的临床表现

性早熟

性早熟表现为婴幼儿生长发育增快，身高和体重明显高于同龄儿，并出现第二性征发育：

女孩出现乳房增大、乳晕着色、阴道粘膜和小阴唇增厚、色素加深、出现分泌物、月经初潮等；

男孩表现睾丸增大, 阴囊变松、色素增深、阴茎增长、增粗，易勃起，甚至出现遗精；肌肉发达，骨骼增大，声音低沉，出现阴毛、胡须及喉结，颜面及胸背部出现座疮等。

小于4岁的患儿出现性早熟，应高度怀疑为下丘脑错构瘤，下丘脑错构瘤导致的性早熟较其他原因导致的性早熟发病年龄更早。

痴笑性癫痫

痴笑性癫痫常是短暂的发作 (<30秒) , 特征为与病人平时发笑不成比例的、重复性、爆发样笑 (而平时的发笑，笑后有微笑，且无语言障碍) 。一般每天发作数次。

痴笑发作是指神经元异常放电引起的面部肌群不自主抽搐，形如怪笑，可频繁发作。痴笑发作多在疾病早期发病，甚至新生儿期的痴笑发作。其特点是短暂性、反复发作，表现为怪笑或做鬼脸。没有手术干预的痴笑发作多会演变成为其他发作类型，如强直发作、肌阵挛发作或继发全身性发作，且伴异常脑电图的演变。

神经解剖和电生理研究认为：错构瘤本身具有致癫痫特性，癫痫波起源于错构瘤，经过穹隆传导至颞叶，而后经过扣带回神经纤维束传导至额叶。神经解剖发现错构瘤累及乳头体时多引起癫痫发作。

诊断

下丘脑错构瘤的特征性表现为性早熟，痴笑性癫痫，并逐步出现一系列临床综合征，包括各种类型的难治性癫痫，进行性认知功能减退，行为和精神功能异常等。个别病例可以无症状。

痴笑表现是儿童早期的典型首发征象，且有向其他类型癫痫发作的趋势，包括全身强直阵挛性癫痫、局部复杂性癫痫、跌倒发作和非典型发作。

神经影像学也有特征性表现：即在乳头体、灰结节或垂体柄部位有大小不等的肿物，向下可突入脚间池，甚至桥前池，向上可突入第三脑室底呈圆形或椭圆形隆起。

下丘脑错构瘤的CT表现主要为鞍背、垂体柄后方、脚间池、中脑前池及鞍上池的异常等密度占位病变, 可伴有三室前部变形, 一般无强化。

MRI

MRI 被认为是诊断下丘脑错构瘤的首选检查，MRI典型表现为灰结节连接一个下垂的蘑菇状肿物，边界清楚，信号均匀，矢状位最清楚。T1加权像的矢状位及冠状位可最大程度地提供病变与周围结构关系的信息，其特征为无强化的T1加权像上稳定的等信号；T2加权像为等或高信号；病变为有蒂或无蒂，边界清晰，位于垂体柄后方、视交叉与中脑间，可突向三室底。

内分泌激素检查

① 表现为性早熟的患者，在诊断时均应进行常规的内分泌检查，如黄体生成素 (LH ) 、卵泡刺激素 (FSH) 、雌二醇 (E2)、睾丸酮 (T) 等，在条件许可下，每例性早熟患者均应进行LH-RH刺激试验，以明确中枢性性早熟的诊断；对于手术病人，术后均应进行性激素的复查，有助于判定疗效。

②表现为癫痫的患者：部分表现为痴笑或其它类型癫痫的下丘脑错构瘤，在癫痫发作期，常伴有内分泌的改变，提示癫痫发作与植物神经中枢有关：痴笑发作时，血浆皮质醇，肾上腺素、生长激素 (GH) 下降，而泌乳素 (PRL) 、去甲肾上腺素 (NE) 、及促肾上腺皮质激素 (ACTH) 无变化。

国外学者和我们的经验皆证明：依据本病临床特点，结合神经影像学表现，无需手术和病理证实即可明确诊断，实际上国外报告的下丘脑错构瘤约半数未做过任何手术。由于错构瘤不是真性肿瘤，故不具备肿物逐年增大的特性，随诊多年肿物体积可无变化。

可以说，如能充分了解下丘脑错构瘤的特征，几乎不存在鉴别诊断的问题，因为鞍区和第三脑室其它肿瘤与本病，无论在临床症状或影像学特点上，都没有任何共同之处。

下丘脑错构瘤的治疗

下丘脑错构瘤的治疗上已取得一些共识：即本病所致的单纯性早熟可用促性腺激素释放激素药物治疗，效果肯定，但周期长且价格昂贵。临床上，下丘脑错构瘤临床表现直接决定着采取不同的治疗方案。

随着医疗仪器的发展和显微手术技术的进步，多种手术治疗方案均取得明显疗效，尤其在癫痫控制方面。采用何种手术方式，需要依据病人的具体情况而定，如年龄，错构瘤的大小、部位，癫痫严重程度，认知功能障碍严重程度等。总体而言，以下3类手术在临床应用较为广泛。

1 显微手术切除或离断

下丘脑邻近的错构瘤而不损伤下丘脑功能具有一定的临床可行性。完全离断错构瘤与下丘脑乳头体之间的联系，对控制癫痫发作具有重要意义。越来越多的临床手术结果表明：影响下丘脑手术效果的重要因素主要包括错构瘤大小、手术方案选择和手术切除程度。

首都医科大学附属北京天医院神经外科罗世琪教授、李春德副主任医师等通过对下丘脑错构瘤16年不懈的研究总结，提出了下丘脑错构瘤最新的四个分型，填补了我国神经外科在这一领域的空白。新的分型实用性强，较好地体现了临床特征与肿瘤形态之间的紧密关系，对临床医师制定治疗策略或选择恰当的手术入路会有很大帮助。具体如下：

Ⅰ型下丘脑错构瘤一般不大，最大径为13.57毫米，主要与性早熟及无症状病例有关，极少有癫痫发生，选择翼点入路手术较为安全。目前多提倡药物治疗，只有很少病人因难以承受巨额药费而手术。

Ⅱ型下丘脑错构瘤中痴笑样癫痫、癫痫的比率有所升高，性早熟病例下降，错构瘤体积增大，平均最大径为18.73毫米，手术以翼点入路为佳。

Ⅲ型下丘脑错构瘤不同程度突入第三脑室，临床表现以痴笑样癫痫、癫痫为主，手术可根据错构瘤主体与第三脑室的关系而采用经胼胝体穹隆间入路或翼点入路。

Ⅳ型下丘脑错构瘤完全位于第三脑室内，临床以痴笑样癫痫或癫痫症状为主，几乎没有性早熟，手术只能采用经胼胝体穹隆间入路切除，且效果佳。

针对特定的病人，个体化的手术方案也是必需的，为获得满意的手术效果，切除眶颧的翼点入路也可采用。

2 内镜手术显微手术切除

下丘脑错构瘤能有效控制癫痫发作，但切除大脑深部病变存在并发症或死亡风险。随着内镜技术的进步，内镜手术以其微创等优点在下丘脑错构瘤的离断性治疗方面得到越来越多的临床应用。

临床证据表明：切除或离断错构瘤均能有效控制癫痫发作。最近的病例报道认为：内镜手术后病人的神经功能恢复更快。总之，在技术条件许可时，内镜辅助切除错构瘤也是一种有效的治疗方案。

3 放射治疗

理论上，伽玛刀经合理设计也能避开重要的神经、血管结构区域。研究表明：伽玛刀治疗下丘脑错构瘤，其癫痫完全控制率高达60%，与传统手术效果持平。其治疗原理在于：借助立体定向设计，精准毁损错构瘤与下丘脑周围结构内投射纤维束之间的联系，切断癫痫电活动的传导途径，控制癫痫发作。

近期，部分临床中心报道立体定向激光治疗下丘脑错构瘤相关的难治性癫痫，与传统开放手术相比，立体定向激光对神经认知功能和神经内分泌的负面影响更小。

最近文献报道指出：立体定向射频毁损治疗巨大下丘脑错构瘤具有创伤小，癫痫控制效果好等优点。与传统手术相比，射频毁损错构瘤并发中枢性高热和术后发热更常见。尽管有这些手术相关并发症，立体定向射频毁损仍然是下丘脑错构瘤的治疗选项之一。放射治疗儿童下丘脑错构瘤的价值和安全性评估尚有待进一步观察。