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桂枝加龙骨牡蛎汤出自《金匮要略》，其谓“夫失精家，少腹弦急，阴头寒，目眩，发落，脉极虚、芤、迟，为清谷亡血失精;脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交，桂枝加龙骨牡蛎汤主之。”本方由桂枝汤(桂枝三两，芍药三两，炙甘草二两，生姜三两，大枣十二枚)加龙骨、牡蛎各三两组成，并将炙甘草改为生甘草，芍药为白芍。  患者，男，19岁。初诊:遗精数月。病史:患者遗精已有数月，多则2～3日1次，甚则每日必作，兼有夜寐不安、情绪焦虑、精神紧张、神疲乏力、记忆力明显减退诸症，于当地医院就诊，反复检查无结果。就诊时见:神疲乏力，面色白，畏寒，记忆力减退，颧红唇暗，口干，腰酸乏力，睡眠欠佳，小便短赤;舌质红，苔薄白，脉弦细。中医诊断:遗精。辨证:阴阳两虚，精关不固。治法:补阳益阴，涩精止遗。予桂枝加龙骨牡蛎汤加味，处方:桂枝9g，白芍9g，甘草6g，龙骨18g(先煎)，牡蛎24g(先煎)，五味子9g，干姜3片，大枣3枚。仅服5剂而瘥。 按语:刘志明教授指出临床中，遗精本症均为不因性交而失精，但由于其病因、病机、病性有所不同，故其兼证则多有差异。虽其证有不同，而所致之本则一。在临床上方可“审察病位”“分清虚实”“辨别阴阳”，从而为遣方用药指明方向。《医学心悟》云:“有梦而遗，谓之梦遗，无梦而遗，谓之滑精。”遗精治疗多从肾立论，但五脏皆可致其病，如《证治汇补·遗精》所言:“五脏各有精，肾则受而藏之，故遗精之病，五脏皆有，不独补肾也。”故刘志明教授认为，遗精与心、肝、肾三脏最为密切，且尤重心神。人情志失调、劳神过度，意淫于外，心阳或可独亢，心阴或可被灼伤，故可致夜寐不安也;心火久亢，伤及肾水，阴阳失调，水不济火，相火动于下，则精室被扰，应梦而泄矣。又因汉代张机在《金匮要略》中称本病为“失精”“梦失精”，认为本病为虚劳所致，主以桂枝加龙骨牡蛎汤治疗。虚劳病失精家所致阴阳失调。故刘志明教授考虑其病机乃阴阳两虚、精关不固、封藏失守也，故治以补阳益阴、涩精止遗，令其阴平阳秘而精气內守之。本证之虚劳遗精治以桂枝汤调和营卫、养心安神，乃“损其心者”之正治;并以五味子龙骨、牡蛎收涩止遗。又有张锡纯云:“人身阳之精为魂，阴之精为魄。龙骨能安魂，牡蛎能强魄。魂魄安强，精神自足，虚弱自愈也，是龙骨、牡蛎固为补魂魄精神之妙药也。”  患者，女，42岁。初诊:自汗、盗汗1个月。病史:近1月来，患者自感汗出甚多，入夜尤甚，汗出不止，恶风，周身酸楚，时热时寒，于当地医院就诊，未明确病因，故前来求诊于刘志明教授。就诊时见:精神欠佳，面白色淡，唇淡，口微干，易出汗，恶风，周身酸楚，身微热，纳可，眠差，二便尚可;舌质淡，苔薄白，脉缓;既往胃溃疡病多年。中医诊断:汗证。辨证:营卫不和。治法:调和营卫。予桂枝加龙骨牡蛎汤加味，处方:桂枝9g，白芍9g，黄芪15g，浮小麦15g，牡蛎24g(先煎)，甘草6g，生姜3片，大枣4枚。7剂，1剂/d，水煎服。患者服上药7剂，自汗、盗汗明显好转，原方稍事调整，继续服用7剂，以巩固疗效。 按语:早在《内经》时期就有汗证记载，如《灵枢·决气第三十》: “腠理发泄、汗出溱溱，是谓津。”《素问·阴阳别论篇第七》更阐释了出汗原因为人体阳气蒸发阴液所成，说:“阳加于阴，谓之汗。”刘志明教授认为只有当人体因内外之邪侵袭，阴阳失调，营卫不和，腠理开阖不利，而引起汗液外泄异常时，才为病理性出汗，即所谓“汗证”，自汗、盗汗等皆属此类病症。患者汗出恶风、周身酸楚、身微热，为营卫失和、腠理失固之象;面白色淡、唇淡，则是营血不足、失于荣养之征;荣卫失和、卫外失司、津液妄泄，故见多汗、舌质淡、苔薄白、脉缓，俱为气血亏虚之表现。据此分析，患者所得之病，当辨为营卫不和之汗证。故治以调和阴阳，和解营卫，益气固表止汗。桂枝加龙骨牡蛎汤为仲景名方，虽为男子失精，女子梦交而设，实具调理阴阳，和解营卫，敛阳固涩之功，证机相合，临床治疗汗证疗效显著。此外，刘志明教授认为正如《素问·宣明五气篇第二十三》指明了汗为心所主，谓:“五脏化液，心为汗。”《医宗必读·汗》所云:“心之所藏，在内者为血，在外者为汗。”结合《难经·第十四难》“损其心者，调其营卫”之论，桂枝汤外可解肌调营卫，内则补虚和阴阳，以桂枝为君，温阳化气，芍药益阴敛营，桂芍合用，既温阳又和阴，生姜、大枣调和营卫，甘草调和药性，同时合桂枝辛甘化阳以实卫，合芍药酸甘化阴以和营。浮小麦、龙骨牡蛎，敛汗益阴，助芍药和营之功;甘草一味，合桂枝、生姜化阳，合芍药、大枣益阴。诸药伍用，共奏调和营卫、收敛止汗之效。 患者，女，56岁，初诊:心慌、气短1年，加重伴胸闷1个月。病史:1年来，患者常感心慌、气短，平素常觉形寒畏冷，手足不温，双下肢冷痛难耐，纳少，小便清长，大便溏薄。1个月前患者因情绪不佳，自觉心慌、气短加重，伴胸闷烦躁，就诊时见:心慌，胸闷，心烦气短，体力活动下降，形寒畏冷，手足不温，双下肢冷痛难耐，纳少，小便清长，大便溏薄;舌红，少苔，脉细弦。中医诊断:心悸。辨证:心肾两虚，心阳浮越证。治法:补益心肾，镇心安神。处方:桂枝加龙骨牡蛎汤合参附龙牡汤加味。桂枝10g，白芍9g，红参10g(另煎)，制附子10g(先煎)，甘草10g，黄芪30g，当归10g，龙骨、牡蛎各18g(先煎)，丹参30g，生姜10片，大枣6枚。7剂，1剂/d，水煎服。患者服上药7剂后心慌胸闷症状明显减轻，手足转暖，原方继服6剂，症状基本消失。 按语:心悸是指患者自觉心中急剧跳动，惊慌不安，甚至不能自主的一种病症。《内经》指出，心下虚里跳动多为“宗气泄”，而肾中所藏的精气正是化生宗气必不可少的组分。刘志明教授认为本病之心悸不离于心，亦不止于心，且与心神密切相关。心肾阳气不足，推动血液运行不足，加之肾阳不足，卫气生成乏源，稍有不慎，风寒之邪乘虚侵袭，客于脉络;如此脉络痹阻不通，继而心慌胸闷气短始作。凡情志所伤，皆首伤心神。心为五脏六腑之大主，心神正常，驭气控精，调节津血，协调五脏六腑，故而心主神明，心神失常，心神浮越，可见烦躁。刘志明教授以桂枝汤损其心者，调其营卫，温阳和阴。又合并参附龙牡汤以温通心肾，散寒通脉，加黄芪合当归补血、丹参祛瘀。加龙骨、牡蛎有三:一则顾护心肾。《神农本草经》将龙骨、牡蛎列为上品，龙骨具有“益肾镇惊”“镇惊安神”，牡蛎“补肾壮阳”“重镇安神”，心藏神，肾藏精，神生于气，气生于精，精化气，气化神，精神互用。二则敛神镇惊。正如《医学衷中参西录》所言:龙骨，质最黏涩，具有翕收之力，故能收敛元气，镇安精神，固涩滑脱。凡心中怔忡、多汗淋漓、吐血衄血、二便下血、遗精白浊、大便滑泄、小便不禁、女子崩带，皆能治之。三则敛镇浮阳。正如徐大椿所言:“加龙骨牡蛎者，以失精梦交为精神间病，非此不足以收敛其浮越也。”此外龙骨具有收敛之性，痰湿内蕴者不宜用;牡蛎兼有通涩之性，唯气味浓烈，故纳呆者宜少用。
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