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前言：医学的进步离不开医生的总结分析归纳整理以及科学研究，也离不开病友们愿意提供影像及临床资料供医生学习分析。特别是误诊的病例，非常有再回顾分析并找出为什么会误诊，从而指导以后工作中类似病例如何来准确判断。今天分享的这个病例，是外地一位病友在我公众号文章后面留言后，我问她愿不愿意将资料发给我，我们可以分析一下，从而积累经验。病友非常热情回应，并找出影像资料与病理诊断结果，发给了我，也乐于分享给大家，从而为避免同样的误诊提供经验。感谢这位病友的支持，正是有你们这样的朋友，我们才能不断总结积累，并分享给更多人。 病史信息： 叶主任，您好！ 关注您的公众号有一段时间了，看到您发的关于囊腔型肺癌的文章深有感触，因为我过去的一年曾被这个名词深深困扰。以下是我的经历： 2020年12月公司体检项目的胸片结果显示，左肺上叶有一圆形高密度影，建议进一步检查（之前从未做过任何肺部检查）； 2021年1月初CT显示，左肺上叶尖薄壁空洞，约8MM，周围见少许斑片影，考虑感染性病变，遂予左氧氟沙星（可乐必妥）消炎半个月； 2021年2月底停药并休息一个月后复查，空洞无实质变化，空洞壁增厚，考虑空洞型结核，做了结核痰检、TSPOT检查结果均为阴性，医生建议三月后复查。 2021年5月再次复查，空洞稍增大，周围病灶明显增多，检查气管镜、肺泡灌洗液、多次TSPOT和痰检、曲霉菌、隐球菌荚膜抗原、风湿因子等全套检查，均为阴性。 2021年7月再次复查，空洞增大至1.3厘米，内科医生建议胸外科就诊，以排除肿瘤，先后问诊当地某医院两位胸外科专家，均表示需要马上手术，高度怀疑囊腔型肺癌。个人不愿意立即手术，遂前往某省级医院问诊胸外科专家，教授认为结核可能性大，建议抗结核之后后再复查。于是7月底开始正规抗结核治疗至11月中旬。期间9月份复查，病灶无变化。 2021年11月再次复查，病灶仍无变化，该省级医院教授认为，病灶虽然良性可能性大，但治疗无明显好转，且不能完全排除恶性可能，建议手术切除。 2021年12月初，楔形切除左上肺病灶，病理提示炎性肉芽肿，抗酸阴性。 这一年，因为母亲患癌去世，我陷入了对癌症的恐慌和亲人去世的抑郁之中，特别是当地某医院两位胸外科专家说是肺癌时，一度崩溃，也曾经接受过一段时间的抗抑郁治疗。最后病理为良性，但对于我这种心理素质比较差的患者来说，反而放下了一块大石头，开始慢慢开始恢复到正常生活中。 希望我的案例能对您有所启发，并帮助到更多的患者。谢谢！ 我的感想： 多么好的病友！我想这也是很多病人会经历的过程，特别是初诊的医生如果判断肺癌可能性大，对患者的打击与产生的焦虑是起到很推动作用的，所以我曾说“病人的焦虑是医生给的”。希望初诊医生不要轻易判定结节考虑肺癌，如果考虑是，对于肺小结节的，也要带上“这是早期肺癌，治疗效果非常好，术后不需化疗或放疗”这样的表述以减轻患者的思想负担。病友的过程是很多结友的过程，当地医院看了认为考虑肺癌，一开始是慌乱，然后不信，要到上级医院再看看。本例的过程省级医院还是非常尽心的，没有轻易认定为肺癌，查了相关化验，便都是阴性结果。所以因仍考虑结核，并进行了抗结核治疗，可惜效果不明显。治疗没有效果，病灶又略有增大进展，这样的位置切了化验也是非常好的，至少病人最后证实是良性，解除了思想上的负担，生活回归正常。我们今天回顾来看看她的CT图像，事后分析哪些征象是不符合肺癌的，以后碰到类似的怎么来考虑。 影像展示： 我们先来看2021年7月份的：
病灶出现
病灶边缘有淡磨玻璃影（绿色箭头），病灶整体较散在，不密实
出现空腔（黄色箭头），边上磨玻璃影（绿色箭头），病灶的壁密度过高（粉色箭头）；主病灶旁边似见胸膜下微小密度偏高的结节灶（粉色圈起来的地方）
病灶的空腔内壁过于光滑，而且整体较为均匀（黄色箭头以及蓝色箭头），壁 密度过高，边上有磨玻璃影
病灶密度过高，壁光滑均匀高密度，边缘比较整齐，没有毛刺
病灶密度高，内壁非常光滑且壁均匀，旁边有高密度结节状，以致整体病灶感觉较散，不是肿瘤那种圆形或类圆形的样子，更符合慢性炎
空腔内壁光滑，壁均匀密度高，而且外壁平整
上图似乎外壁稍不光滑，有少许磨玻璃成分
上图内壁有秒不平，边上的磨玻璃成分淡，壁仍是较为均匀而且密度很高的
胸膜似有牵拉，但力弱，邻近病灶的胸膜有增厚，而且增厚是片状的，病灶边上磨玻璃部分很淡
病灶壁密度过高，边上磨玻璃过淡
胸膜牵拉力弱，壁密度高，磨玻璃成分淡
上图边缘略显模糊
此层像磨玻璃密度伴空腔
这是病灶即将消失的层面 总体上看，这样的病灶其实不太符合恶性肿瘤中的囊腔型肺癌。因为囊腔型肺癌中如果囊壁的磨玻璃密度的，可以厚薄较均匀，也可局部更厚不太均匀，但磨玻璃与正常肺之间的界限多较为清楚，整体轮廓也清；如果壁是实性的，往往会有某个部分的突起，较其他区域的壁厚一些，内壁也会不均匀。而此种肉芽肿或慢性炎的，大概是因为局部支气管扩张伴有周围炎症导致的，所以一是内壁多光滑；二是囊壁均匀而且密度高（因为是慢性炎症，且累及扩张的支气管全周）；三是容易有卫星灶，因为炎症波及周围可能性较肿瘤高；四是周围的磨玻璃成分因为是局部慢性炎伴纤维增生，往往会很淡，而且界不清。 我们再来瞧瞧这个病灶的轴位、冠状位与矢状位的图像：
下面是2021年1月的最大层面以及冠状位、矢状位图像：
其实前面我所说的影像特征在1月份的图像上也多是明显的。下面是手术后的病理结果：
我的想法： 这个病灶因为位置好，局部楔形切除为代价换来百分之百的确诊以及心理上安心，是最好的结果。我们分析此例不是为了质疑其他医院的手术建议，而是为了总结经验，剖析影像，希望能为类似病灶提供一些经验，并分享给需要的同道和病友。当然假如病灶在肺叶中央，要做肺叶切除，那是需要更加慎重的！
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