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第20220228期 小青龙加石膏汤的临床运用梳理 作者：冯志恒  小青龙加石膏汤，出自汉张仲景的《金匮要略》，为黄仕沛教授临床中的常用方。该方为解表散寒、化饮散热之剂，用于外感风寒、内有饮邪郁热之证，我在侍诊黄教授的这段时日中，领会到黄教授对小青龙加石膏汤有新的运用，遂作一文梳理古今小青龙加石膏汤的临床运用，祈望先达指正。 小青龙加石膏汤，出自《金匮要略.肺痿肺痈咳嗽上气篇》：“肺胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水，小青龙加石膏汤主之。”“麻黄，芍药，桂枝，细辛，甘草，干姜各三两，五味子，半夏各半升，石膏二两。右九味，以水一斗，先煮麻黄，去上沫，内诸药，煮取三升。强人服一升，羸者减之，日三服，小儿服四合。”查阅了各注家的解释后，发现大多数注家都是因循石膏泻热除烦，所以小青龙加石膏汤用于外感风寒，内有饮邪郁热之证这种望文生义的层面，较少对石膏的具体作用有更深一步的解释。下面撷取几名有较深入探讨小青龙加石膏汤的注家的注释。 《金匮要略心典》尤怡注：“此外邪内饮相搏之证而兼烦躁，则挟有热邪。麻、桂药中，必用石膏，如大青龙之例也。心下寒饮，则非温药不能开而去之，故不用越婢加半夏，而用小青龙加石膏，温寒并进，水热俱蠲，于法尤为密矣。”尤怡从病机的角度分析了小青龙加石膏汤与大青龙汤都有外邪内饮相搏而兼烦躁，所以都用麻、桂、石膏。但其解释有值得商榷之处，越婢加半夏汤与小青龙加石膏汤之别，应在于：越婢加半夏汤用麻黄六两，石膏半斤；小青龙加石膏汤用麻黄三两，石膏二两，是以越婢加半夏汤证是“其人喘，目如脱状”，可见其喘的情况远严重于小青龙加石膏汤证，所以麻黄的用量两倍于小青龙加石膏汤。石膏的用量也四倍于小青龙加石膏汤。 《金匮要略今释》陆渊雷注：“麻杏甘石汤、厚朴麻黄汤、越婢加半夏汤、小青龙加石膏汤，麻杏甘石最为平缓，以次递峻，至小青龙加石膏汤，最峻矣。用麻黄为喘咳，协石膏则逐饮，协桂枝则发表，喘咳之证，水饮为主。虽有身热，多非表候，故四方之中，协石膏者三，协桂枝者一而已。比而论之，射干麻黄汤喘咳而痰多，厚朴麻黄汤喘咳而上气胸满，越婢加半夏汤喘咳而睛突鼻扇，小青龙加石膏汤喘咳而表候剧，此其辨也。”陆渊雷比较了麻杏甘石汤、厚朴麻黄汤、越婢加半夏汤和小青龙加石膏汤，但似乎有些欠妥之处，越婢加半夏汤证“其人喘，目如脱状”，应为最峻；麻杏石甘汤证“汗出而喘”，应次之；厚朴麻黄汤再次之；小青龙加石膏汤最为平缓。从药量来看，四方麻黄、石膏的用量亦可窥其证轻重之别:  越婢加半夏汤：麻黄六两、石膏半斤（三服）； 麻杏石甘汤：麻黄四两、石膏半斤（煮取二升，一服；本云：黄耳杯）； 厚朴麻黄汤：麻黄四两、石膏鸡子大（三服）； 小青龙加石膏汤：麻黄三两、石膏二两（三服）。应能佐证上说。 而陆氏“用麻黄为喘咳，协石膏则逐饮”之说则是卓见，说明了石膏有涤痰之功。 张锡纯是善用石膏的大家，他对小青龙加石膏汤又有一番论述，其《医学衷中参西录》说道：“愚用小青龙汤治外感咳喘，屡次皆效。然必加生石膏，或七八钱，或至两余，若畏石膏不敢多用，即无效验。”张氏举病例说明：“曾有问治外感痰喘于愚者，语以当用小青龙汤及如何加减之法，切嘱其必多加生石膏然后有效。后其人因外感病发，自治不愈，势极危殆，仓惶迎愚。既至知其自服小青龙汤两剂，每剂加生石膏三钱，服后其喘不止，转加烦躁，惴惴惟恐不愈。乃仍为开小青龙汤，去麻黄，加杏仁，又加生石膏一两。一剂喘止，烦躁亦愈十之八九。又用生龙骨、生牡蛎各一两，苏子、半夏、牛蒡子各三钱，生杭芍五钱（此方系后定之从龙汤），为其仍有烦躁之意又加生石膏一两。服后霍然全愈。此证系不敢重用生石膏，几至病危不起。彼但知用小青龙汤以治外感痰喘，而不重用生石膏以清热者，尚其以兹为鉴哉。”本医案从正反两方面说明小青龙汤加石膏的重要性。 张氏认为：“脉与证皆无热象者，亦宜加生石膏数钱，以解麻、桂、姜、辛之热”。张氏还说：“平均小青龙汤之药性，当以热论，而外感痰喘之证又有热者，十之八九，是以愚用小青龙汤三十余年，未尝一次不加生石膏。即所遇之证分毫不觉热，或脉象有热者，则必加生石膏五六钱，使药性之凉热归于平均。若遇证之觉热，或脉象有热者，则必加生石膏两许或一两强。若因其脉虚用人参于汤中者，即其脉分毫无热，亦必加生石膏两许以辅之，始能受人参温补之力。至其证之或兼烦躁，或表里壮热者，又宜加生石膏至两半或至二两，方能有效。”可见他加石膏有四种情况：①症不热，脉不热或有热，加五六钱；②症热，脉热或不热，加一两左右；③病情需要用人参，脉虚无热，加一两左右；④烦躁，表里壮热，加一两半至二两。张氏用小青龙必加石膏，从临床出发，可谓独具慧眼。 兹摘黄仕沛教授临床运用此方案例一则，以供参考。 患者L某，女，32岁，2022年2月10日就诊，2022年1月因肺炎住院，2022-1-15CT提示：双肺炎症，较前减少，右肺上叶前段及中叶支气管扩张。目前咳嗽，咳痰，痰多色白有泡沫，舌淡红苔薄白。黄教授处以小青龙加石膏汤：生麻黄5g白芍15g桂枝5g法半夏25g五味子5克，细辛5g干姜5g甘草20g生石膏30g（先煎），水煎内服，共7剂。2月17日复诊，咳嗽明显减少，干咳，痰明显减少。改以半夏厚朴汤加味收尾：法半夏25g厚朴20g茯苓15g紫苏叶10g桔梗20g柯子15g甘草20g生麻黄10g。 按：该患者痰多色白，伴有泡沫，笔者认为当属风寒犯肺，属于寒性的咳嗽，而黄师仍处以30g石膏，结果收效甚好，可见小青龙加石膏汤并非一定要内有郁热的症状才使用，黄师受到陆渊雷的启发，又接受了张锡纯的经验外，还结合近代学者，认为石膏有“解凝”的作用。 “解凝”是胡希恕提出的一个观点，《中国百年百名中医临床家丛书：胡希恕》载：胡老应用生石膏时，除了借其清热，还作“解凝”妙用。一次一个颌下淋巴肿大的患者，胡老给予了小柴胡汤加生石膏，学生不解其意问道：“该患者无口渴为什么加生石膏啊？”因诊务忙，胡老只是说：“这里的生石膏不但起清热作用，而且还有解凝作用。”何为解凝？胡老未曾说明，但从临床治验病案中可窥其大概。大凡急慢性疾病，如见红肿热痛、淋巴肿大者胡老常用生石膏。由此可看出，其所说之解凝，当指因热而形成的凝结，也即阳明热结。临证用于多种急慢性疾病见红肿热痛、淋巴肿大者。 而黄师则认为“解凝”有更深一步的解释。就是能稀释痰涎，增加气管的通透性，而缓解症状。正如张锡纯所说：“《神农本草经》原谓其微寒，其寒凉之力远逊于黄连、龙胆草、知母、黄柏等药，而其退热之功效则远过于诸药。医者多误认为石膏大寒而用之，则宣散之性变为收敛，以治外感有实热者，竟将其痰火敛住，凝结不散，用至一两即足伤人，是变金丹为鸩毒也。” 黄师曾治一心衰患者，住广州某三甲医院急诊科，喘促痰鸣不得卧。每天要吸痰，如是者十余天，黄老往诊视之，谓木防己汤证，即疏木防己汤，石膏用120克，中午服药，傍晚喜致电黄师曰，吐出一大口稀涎，喘促顿时缓解，十多天未停的吸痰，今天不用了。可见石膏确有解凝之功。木防己汤被黄师戏曰为“不可理喻之方”，方证条文未显示有大热，而石膏用量却为经方中最重的一方。“十二枚（鸡子大）”！如一个鸡蛋大的石膏约为30～50克，十二枚则为360～600克。较白虎汤石膏一斤（汉代一今约220克）要大得多。所以，木防己汤独任石膏以“解凝”之治：“膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，其脉沉紧。” 小青龙加石膏汤之用可了如指掌矣！ 黄仕沛老师广州门诊变更为：荔湾路十三行国医馆，每周一、周四下午门诊，广州市十三行国医馆网约挂号。 |
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