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▲童光东 广东省名中医，深圳市中医院主任医师，临床医学博士，博士研究生导师，博士后合作导师。深圳市首届“十大杏林名医”，深圳市首届卫生健康十大杰出贡献奖，深圳市地方级领军人才，政府津贴专家。国家区域（华南）中医肝病诊疗中心主任，国家中医肝病华南区域联盟理事长，广东省中医重点肝病专科协作组组长，国家重点中医肝病专科(卫生部）主任，国家中医药管理局肝胆病重点学科主任，学科带头人。广州中医药大学第四临床医学院内科教研室主任，中医肝病研究所所长。 【基本资料】 【按语】 随着生活习惯等改变，胆石症已成为胆道系统疾病中最常见的一种病。发病年龄大都在30～50岁之间，现在有年轻化趋势，女性特别是经产妇多见。胆石症按照其成分的不同可以分为三类，即胆色素结石、胆固醇结石和混合结石。结石多位于胆囊或胆总管内，亦有两者都有，极少数分布于肝内胆管。尽管目前胆石症形成的原因尚未完全明确，但与饮食结构不合理、喜食油炸等胆固醇高的食品有一定关系。习惯不吃早餐，也容易使胆汁处于过饱和状态，胆汁滞留浓缩形成结石。合理膳食，三餐定时对预防胆石症有着重要的意义。研究表明，合理饮食可使大部分的胆石症患者减轻症状，还可有效降低胆石症的发病率。在跟师期间，会遇见不少胆囊结石患者，他们或合并有病毒性肝炎，或者饮食不规律，或者饮食肥甘厚味，或者经常熬夜，主要表现为右胁隐隐不适，或合并口干苦，或合并大便溏，在临证当中基本都会采用通胆汤治疗以利胆消石，但对于合并“右胁疼痛、口干苦及大便溏”的患者一般会采用柴胡桂枝干姜汤和三金汤加减，组方主要包括：柴胡，桂枝，干姜，黄芩，天花粉，牡蛎，鸡内金，海金沙，金钱草，有时会根据病情加入通胆汤中的主要成分瓜蒌、橘络及丝瓜络等以行气利胆。并嘱患者进行生活调护，在临床中有不少被建议胆囊切除的患者，经治疗后胆结石明显减少，胆囊收缩功能明显恢复。 柴胡桂枝干姜汤出自《伤寒论》147条，该条指出“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之”。方由柴胡、桂枝、干姜、瓜蒌、黄芩、牡蛎、炙甘草7味药组成，专为治疗少阳病兼痰结而设。方中柴胡、黄芩疏肝胆郁滞，清胸胁蕴热，解半表半里之邪；桂枝、干姜、炙甘草辛甘合用，温通扶阳；瓜蒌、牡蛎清热生津，化痰开结。该方为寒温并用、虚实兼顾、和调诸脏（腑），故适用于治疗寒热、虚实错杂、阴虚饮留之复杂病症。做为肝病专科的运用，主要用该方来治疗“胆热脾寒”的患者，这类患者有三个辩证要点就是“右胁疼痛，口干苦及大便溏”。已故名医刘渡舟教授亦经常拿此方来治疗肝炎等，他认为方中柴胡、黄芩疏利肝胆取小柴胡汤之意，干姜、炙甘草温中健脾取理中汤之意，另有桂枝配干姜加强温中祛寒之功，桂枝配甘草强心取桂枝甘草汤之意，牡蛎配天花粉益阴软坚。原文中有小柴胡去大枣加牡蛎治疗胁下痞坚之说，故本方可治少阳胆热、太阴脾寒。“见肝之病，知肝传脾，当先实脾，四季脾旺不受邪”。刘老认为肝病的治疗要时刻考虑到脾。 对于该病例的治疗，早期以胆热脾寒为主，到后期右胁疼痛，口干苦及大便溏等症状缓解后采用通胆汤合三金汤进行调理，通胆汤主要根据全国名老中医朱良春教授治疗胆石症及胆囊炎经验，采用疏清通利之法，如平调寒热、通降气机；调和气血、化瘀通络；疏通胁络、分化痰瘀；祛湿泄热，宣畅气机等法均使慢性胆囊炎等地到根治，通胆汤中瓜蒌皮，味甘、微苦、性寒，能宽胸降气、消痰开结，可荡涤胸中郁热垢腻，重用为君药，丝瓜络祛风通络、化痰除湿，其脉络与肝内胆管及血管走形类似，有取类比象之意，重用为臣，青皮行气引经、疏肝利胆，合为臣药，腑气以通为顺，行气通腑药物有利胆消炎及排泄毒素等作用，有利于胆囊炎及淤胆等病情的缓解。三金汤由海金沙、金钱草及鸡内金组成，前两味药物清热利胆排石；鸡内金消坚磨积、软化结石，现代研究显示鸡内金、海金沙具有较好的溶石作用，故中医在治疗某些疾病上可适当辨病论治。该患者在疾病治疗后期出现乏力及大便次数增多等，考虑与行气利胆相关，故在后期常规加入益气健脾之品。■ 郑重申明： 由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。 |
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