|
本文翻译自英国胸科协会咳嗽指导小组2008年制定与发表的《儿童咳嗽的评估与指南》。对于我们认识儿童慢性咳嗽有一定参考价值。 1.导言 大多数儿童咳嗽与一过性感染有关。因此，需要有一段（3-8周）观察期决定是否有进一步检查的必要。一项研究表明不管在评估前持续了多久的咳嗽，50%的持续性夜间咳嗽都会在2周内缓解。如果咳嗽已经缓解，则没有必要进一步检查。如果咳嗽进行性加重，或者可能因为残留吸入异物，才进行早期检查。 没有感冒的反复咳嗽被认为咳嗽复发（每年2次以上）。这种咳嗽没有感冒症状，一般持续7-14天以上。如果复发咳嗽之间缺少间隙，则很难于持续性慢性咳嗽相区别。另外，很多哮喘综合征或严重的潜在性疾病如囊性纤维化患儿在疾病恶化时均发生咳嗽。因此，在这些指南中，长期急性咳嗽、慢性咳嗽和反复咳嗽未明确区分。临床经验表明大多数慢性咳嗽都因于反复病毒性支气管炎，或病毒后综合征，否则不咳嗽。一项为期2年的儿童前瞻性队列研究显示，长期慢性咳嗽患儿检测中最为常见为鼻病毒（32%）、百日咳（17%）和呼吸道合胞病毒（11%）。一些与长期咳嗽有关的感染还包括支原体、衣原体和腺病毒等。 分类 一般而言，儿童咳嗽可根据完整病史和物理检查分为三类（相互之间可能重叠）。它们是： （1）正常儿童 客观录音记录表明：正常孩子（目前无上呼吸道感染）每天平均咳嗽11次，个别甚至超过30次。咳嗽频率和严重程度在上呼吸道感染和反复上呼吸道感染（例如8-10次，大多在冬季）时增加。每次新感染所致咳嗽都可能持续超过7天（如反复病毒性支气管炎）。因此，很难（需要经验）确认孩子咳嗽是否属于正常。 （2）特异性咳嗽 经过详细临床评估，常常得到特殊诊断，需要进行（表3和4）相关调查。 （3）非特异性孤立性咳嗽 临床经验和流行病学表明，相当数量其它方面健康，并且没有潜在严重疾病的儿童患有非特异性孤立性持续咳嗽。这一病名专指儿童时期一种持续性干咳。除了孤立咳嗽症状，孩子完全正常，没有任何胸部病理征象和症状，以及其它异常情况。“非特异性孤立性持续咳嗽”不应该是某种疾病诊断，而是一种称谓（状态）。这些孩子咳嗽频率和严重性确实增加了。它们可能存在某些至今未明的原因。虽然目前不能获得准确诊断，但是这种状态可能是表3所列病症的非明显表现，偶尔也提示严重潜在性疾病。 新近证据表明，非特异性孤立性持续咳嗽只有极少部分患儿有哮喘。它们存在的危险因素与典型哮喘不同。只有少部分随后发展成为喘息性哮喘。气道高反应(BHR)与喘息症状有关，但并不表现为这种孤立夜间干咳。气道高反应也不代表患儿会对哮喘治疗试验有所反应，更不能预测其后会发展成为哮喘。此外，包括诱导痰和支气管肺泡灌洗液在内的气道炎症研究表明，只有少数不明原因的孤立性咳嗽患儿有嗜酸性气道炎症证据。这些患儿存在咳嗽高敏感受体。尚不清楚孤立性咳嗽在胃食管反流中的意义。胃食管反流婴儿多见，表现为呕吐，有时并无呕吐，只是单纯咳嗽。 2.评估 评估慢性咳嗽患儿的关键取决于-- 是否很快做出临床诊断，或有无必要对诊断进行反思，以及排出某些严重情况。 是否有任何有效的治疗方法，或者是否需要安慰和支持。 历史指南 公开证据有限，但很多经验表明咳嗽的特征与深层原因相关。 传统上，咳嗽的特征由咳嗽开始时期（新生儿、婴儿和儿童）、属性（干咳或多种表现）、声音（尖锐、混沌、喇叭样、阵性或间断）、时间（持续性、间歇性、夜间、晨起）、诱发因素（冷空气、运动、喂养、季节、感冒），缓解因素（支气管扩张剂、抗生素）和相关症状（如喘息、呼吸急促）等因素决定。 2.1记录详细病史。从下述问题入手: 咳嗽怎样开始，多大年龄孩子咳嗽 咳嗽的干湿属性和声音 是否有伴随症状 咳嗽的诱发因素 有无呼吸道症状、疾病和过敏的家族史 针对咳嗽，孩子服过什么药，经历过什么治疗，咳嗽频率和程度有何改变。 咳嗽睡觉时是否消失（提示精神性或习惯性咳嗽） 孩子是否吸烟或暴露于吸烟环境。 2.2新生儿时期咳嗽需要进一步调查。所有出现无法解释的持续性咳嗽的新生儿和婴儿都应该由经验丰富的护士看护与喂养。 开始于新生儿时期的慢性咳嗽通常提示严重疾病，特别是在刚降生前几天或几周内的咳嗽，有可能的诊断包括： 气管食管瘘或喉裂：喂食后出现湿性咳嗽。喂食后或喂食时出现烦躁，角弓反张，或噎住窒息，需要进一步调查。 先天畸形：气道压迫或气管支气管软化。 囊性纤维化 原发性纤毛运动障碍，特别是出生即存在持续性鼻炎患儿。 宫内或围产期肺部感染（如巨细胞病毒、呼吸道合胞病毒、衣原体） 2.3确定咳嗽是湿性、痰性和干性 确定咳嗽属于与痰有关的湿、湿性和相对干性有一定价值。报导的这一特性同支气管镜所观察到的痰量比较，则听起来湿或有痰的咳嗽提示气道内分泌物增加，或不能有效清除痰浊。对于大多数幼童，有时很难确定其是否属于痰咳，特别是5岁内孩子，他们不会咳痰，而将痰吞咽。他们经常呕吐，可以在呕吐物中发现痰的颜色。 干性无痰咳嗽可能因过敏，病毒感染，结核或吸入某种刺激物而致。 好似健康状况良好，胸片正常的孤立性干咳儿童，可能出现表中所列的某种情况。哮喘发作时咳嗽频率比哮喘得到控制时高。哮喘患儿咳嗽增加意味着病情加重。父母叙述哮喘患儿咳嗽加重为病情严重的重要特征。表4罗列的很多咳嗽状态很难与哮喘相区别。 持续性痰咳（湿性）无论与不良健康状态、肺炎复发或胸片肺部浸润等有无关系都将进行调查，以确定是否存在支气管扩张，或任何特殊的可能最终导致支气管扩张的肺部化脓性病变。 咳嗽随时流出痰涎不常见，提示罕有的塑型支气管炎。 2.4 确定咳嗽是否发生于阵发性痉挛中，是否与吸气声有关。 阵发性痉挛性咳嗽，无论有无吸气时“呜”声，都是百日咳的主要特征。百日咳由百日咳杆菌所致，常常咳嗽伴呕吐。在儿童和青少年中，百日咳不可忽视。据一项基于社区的观察：在过去12个月内，父母报告的持续2周以上咳嗽中，有22%5-14岁的儿童，它们中18%满足百日咳标准。第二份研究，37%持续2周以上咳嗽的学龄儿童都具有近期感染百日咳的血清学证据。任何超过两周的咳嗽（特别是伴有吸气音和呕吐的咳嗽），哪怕先前注射过百日咳疫苗，也应该考虑百日咳。 婴儿期间断性爆发音咳嗽在衣原体感染中有描述。 2.5确定咳嗽是否锐性、吼性、异乎寻常和喇叭声。 锐性、犬吠、吼性咳嗽提示气道或声门刺激。这种咳嗽让孩子痛苦不堪。一种伴有病毒性上呼吸道感染的特别严重的“海豹般”吠叫或锐性咳嗽发生于气管压迫性损伤或气管软化症，包括所谓“TOF”气管食管瘘修补术后的患儿。 一个冷漠女孩破碎性异乎寻常的咳嗽声提示心理性咳嗽。尽管文献通常将心理性咳嗽归并于习惯性咳嗽，但是临床经验表明习惯性咳嗽是一种干性，非刺激性咳嗽，常常在感冒痊愈后仍然长期存在。心理性和习惯性咳嗽通常在父母和老师在场时发生。传统认为这些咳嗽夜间睡眠时消失。然而，近期咳嗽监控仪提示这种咳嗽也在夜间加剧。 心理性咳嗽不好界定。心理性咳嗽诊断本身提示它不存在潜在器质性病变。其深层原因可能与孩子因为这种咳嗽（如掇学等）而造成次生问题有关。几乎没有精准临床特征能确定咳嗽孩子有无器质性病变。 非器质性咳嗽特征包括： 奇怪的喇叭样破碎咳嗽声。 咳嗽在别人注意时明显增加，随着自己参与（沉迷）和集中于某种活动，或睡眠时明显减少。 孩子对自己的破坏性咳嗽表现出一种“美丽冷漠”。 2.6儿童咯血需要进一步调查，包括拍摄胸片。 确认孩子真实来自肺的咯血非常重要。而不是鼻出血、面颊咬伤、呕血其它和其它非疾病出血。 引起咯血的原因有： 肺炎/肺脓肿 慢性肺部疾病伴支气管扩张（如囊性纤维化） 滞留吸入性异物结核 肺含铁血黄素沉着症 肿瘤 肺动静脉畸形 肺动脉高压 2.7确认咳嗽是否为孤立症状。 咳嗽伴喘息或呼吸困难儿童应考虑以下情况： 哮喘 滞留吸入性异物 反复肺误吸 气道压迫或气管支气管软化 闭塞性细支气管炎或间质性肺病 新生儿慢性肺病 伴有充血性心力衰竭或左向右大分流心脏病。 其他特异性疾病如湿疹或过敏性鼻炎很容易诊断为哮喘。 重要的是记住，家长可能会将一些阵发性咳嗽报告成呼吸急促。其实，真正的呼吸困难与孩子咳嗽状态是不同的。 2.8确定咳嗽诱发因素 哮喘儿童在运动（特别是在冷空气中）、兴奋和夜间咳嗽。心因性咳嗽儿童在别人注意时咳嗽加剧，睡着时咳嗽消失。吞咽或餐后咳嗽提示反复肺部吸入。 2.9确定是否有呼吸系统疾病家族史 具有哮喘和其他特异性疾病家族的孩子更容易被诊断为哮喘。 具有肺结核病史或咳嗽的老年亲属对诊断孩子肺结核很重要。 2.10确定孩子正服什么药 血管紧张素转换酶抑制剂治疗的儿童可能出现持续性咳嗽。重要的是要记录咳嗽用了那些治疗方法和运用后的效果。 3.临床检查指南 所有咳嗽儿童都应接受全面临床检查，包括一般健康状况、身高和体重百分位数、营养状况和耳鼻喉科检查等评估
如果不特别关注，杵状指或许被错过。听诊的两侧不对称也需要进一步调查。 一般临床检查不能排除明显的病理改变。值得做的是要求孩子咳嗽或发“哈-夫”作为一种检查有助于确认孩子轻微的湿性咳嗽。 耳鼻喉科检查应包括外耳道，寻找可能通过刺激迷走神经耳支引起慢性咳嗽的耳垢或异物 与罕有刻版式相关的咳嗽，却并非正常的咳嗽提示抽动秽语综合征。抽动秽语综合征的诊断不仅限于简单的抽搐，也包括孤立性咳嗽。 咳嗽可以是充血性心力衰竭伴肺水肿，婴儿期多见。 4.调查 4.1大多数慢性咳嗽儿童都需要胸部x线片 胸片能很好给出肺部影像，为进一步检查提供指征。胸片不可能对一些轻度特异性疾病（哮喘/过敏性鼻炎或百日咳明显缓解）做出明确诊断。然而，正常胸片不一定能够排除重要的病理改变，如支气管扩张，需要进一步成像检查。 4.2无论有或无支气管扩张反应（BDR）或支气管高反应（BHR）测试，肺合量检测都应该在稍大年龄儿童中进行。 肺活量测定能很好地反映肺容量和气道口径状况。然而，气道高反应的存在，使其在孤立性咳嗽患儿中不能预测哮喘治疗的反应或未来哮喘的发展 4.3尝试观察咳嗽并获取痰样本 对于幼儿，这很困难，可能需要有经验物理师帮助。样本可以送微生物评估（培养和敏感性，病毒学，包括使用PCR）和细胞学鉴定。 4.4过敏测试（皮肤点刺或RAST特异性测试）可能有助于确定儿童是否具有易敏性。这一背景使其咳嗽更倾向于哮喘所致。 是否存在提示特定的和严重的肺部疾病的指标将决定是否进行更详细调查（表3-5）。 对于慢性干咳或反复咳嗽的健康儿童，最初的调查可能仅限于表3中的情况，但需要仔细随访，以确保不出现更严重疾病的迹象。慢性痰性咳嗽和慢性呼吸道疾病儿童需要进行表4中情况的评估。 |
|
|
