三角纤维软骨复合体（triangular fibrocartilage complex，TFCC）是腕关节重要的稳定结构之一，也是维持下尺桡关节稳定的最重要结构，更是腕关节尺背侧疼痛的主要原因，因此，有必要将相关的知识进行普及。
TFCC近端有三角纤维软骨盘( TFC) 或关节盘（AD）以及背侧与掌侧桡尺韧带(RUL) ，三角纤维软骨盘的软骨盘起自桡骨尺切迹下缘，三角韧带分深浅两层，浅层包绕关节盘，止于尺骨茎突，但没有一个界限清楚的止点；深层在近止点附近汇聚相互交错形成一个联合腱，止于尺骨茎突基底凹陷部位；深浅两层之间为三角韧带间隙，间隙内为血管化纤维组织。掌侧和背侧尺桡韧带分别起自桡骨尺切迹背侧及掌侧骨质，止于尺骨茎突基底部，背侧韧带比掌侧韧带稍厚。
TFCC远端有尺侧副韧带( UCL) 、半月板同系物（MH）、尺月韧带（ULL）、尺三角韧带（UTL）和尺侧腕伸肌腱鞘( ECU)。尺侧副韧带是位于关节盘同系物表面的薄层纤维韧带，有一定的侧方稳定作用。半月板同系物起自尺骨茎突尖端和外侧，达三角骨尺侧，主要是纤维组织，尺侧含有大量血管脂肪组织，紧邻尺侧副韧带（外侧）和尺侧腕伸肌腱鞘（背侧）。尺月韧带和尺三角韧带均是外源韧带，位于腕关节尺掌侧，起自掌侧桡尺韧带，止于月骨及三角骨掌侧。尺侧腕伸肌腱鞘走行于尺骨茎突尺背侧，止于三角骨背侧和第五掌骨基底，与关节盘同系物无缝融合，可以维持TFCC的尺侧稳定性。
如果我们对 TFCC的尺骨部分进行绘制，其近端部分和远端部分如同一座“冰山”，“冰山”概念通过简单观察浮现部分，以直观的方式总结了TFCC的功能、重要性和评估难度。
TFCC主要由尺动脉和骨间背侧动脉的掌侧支和背侧支供给，由四周向中心放射状分布，周边约占20％区域有血供（桡侧缘无血管分布），称为可修复区，中心占80％区域无血管分布，称为清创区，这样的血供特点对我们选择手术的方法有较大的影响。
TFCC主要由尺神经干发出的分支或尺神经背侧支支配，其中尺神经背侧皮支（100％）、前臂内侧皮神经（91％）、尺神经掌侧支（73％）、骨间前神经（27％）、骨间后神经（18％）、正中神经掌支（9％）。内部的游离神经末梢主要集中在TFCC尺侧半，在关节盘的中心和桡侧无神经支配。正是由于这些原因，关节盘中心部和桡侧缘的撕裂疼痛不明显，周边部损伤疼痛较重。
4、TFCC生物力学特点
①中央区：为关节盘中央陷窝部分，起承重和传递尺腕关节负荷作用，血运较差，退变性损伤一般都发生在此处，损伤后以清理为主。
②掌背侧边缘区：融合远侧掌背侧韧带，起稳定下尺桡关节作用。此区血运丰富，容易愈合，应该尽可能的进行修复。
③尺骨茎突区：为关节盘附着于尺骨茎突的部分，起稳定尺侧腕关节作用。此处损伤的发生率较高，常常合并有骨折。
5、TFCC的主要功能
TFCC首先是桡骨远端关节面的尺侧延伸，覆盖尺骨头；可以传导尺腕关节间的轴向应力，吸收部分负荷；形成桡骨、尺骨远端牢固的弹性连接，提供旋转稳定性；对腕关节尺侧部提供支撑。其承受、缓冲和传递腕关节轴向压力的作用，在尺骨中性变异时负责传递大约20%的轴向负荷。 TFCC承担的20%轴向负荷仅仅是冰山表面的一角，更重要的是潛藏在水面下的、来负责维持远端桡尺关节以及尺侧腕骨稳定性的功能。
6、TFCC 损伤Palmer分型
分为两型，Ⅰ型：急性创伤性损伤；Ⅱ型：慢性退化性损伤。这种损伤的分类对治疗方法的选择很有帮助。
①急性创伤性损伤分型 ⅠA型 ：TFCC 中央部撕裂或穿孔，即关节盘中央部分孤立的损伤 ； ⅠB 型 ：TFCC从尺骨茎突止点上的撕脱，可伴有或不伴尺骨茎突骨折，即TFCC外周撕裂； ⅠC型 ：TFCC掌背侧周边撕裂，导致腕关节尺侧不稳定 ； ⅠD 型 ：TFCC从桡骨的尺骨切迹附着缘上撕脱，伴有或不伴切迹骨折。
多继发于尺骨撞击，损伤均累及中央部分，并依据有无TFCC穿孔、月骨及尺骨软骨软化、月三角韧带损伤及退化性桡腕关节炎的存在分为A到E五期。 ⅡA型 ：TFCC中央部或近侧软骨面出现磨损，但无穿孔；
ⅡB型 ：TFCC中央部发生磨损，并伴有月骨的尺骨面或尺头的桡侧面磨损或软骨软化；
ⅡC型 ：TFCC中央部进一步退化后出现穿孔，位于TFCC乏血管区，多为卵圆形；
ⅡD型 ：TFCC中央部发生穿孔，月骨和尺骨头关节面有退行性病变并伴有月三角韧带断裂等损伤；
ⅡE型 ：尺腕关节可见退行性病变，TFCC中央部通常缺如、月三角骨间韧带完全撕裂，进入TFCC尺骨撞击症的最后阶段。
①急性损伤 一般摔倒时手撑地，腕关节在伸腕、旋前的位置受到轴向应力；也可以在强力扭转腕关节等较大的旋转暴力或牵张暴力下造成损伤。常见致伤原因有网球、高尔夫球、羽毛球等运动腕尺侧受力和快速扭转；车祸中司机手握方向盘腕部受到旋转牵张暴力；与人扭打过程中手腕受到暴力；提重物不慎或手腕用力不当时扭伤等等。
②慢性损伤 慢性损伤主要由撞击引起，最常见于既往曾有桡骨远端骨折以及尺骨正变异的病人。
8、临床表现
腕关节尺背侧疼痛为最主要症状，旋转时手腕弹响，疼痛可以在用力抓握物体时诱发，在腕尺偏，腕过伸位用力和前臂用力旋转时加重，从而导致握力减弱，难以完成拧毛巾、开车和使用勺子等动作。
①腕关节痛性弹响 患者前臂垂直位时放松腕关节，检查者一手紧紧握住桡骨，另一手前后活动尺骨，与对侧相比活动度增大并伴有咔嗒声。
②尺腕应力试验（ulnocarpral stress test） 患者前臂垂直位时在腕最大限度尺偏、轴向应力下做被动旋后、旋前时引起腕尺侧疼痛、弹响或交锁为阳性。
③尺侧鼻烟窝试验（ulnar snuffbox test） 检查者用拇指按压受检者尺侧鼻烟窝（按压尺骨茎突与尺侧腕屈肌肌腱之间、 尺骨头与三角骨之间），出现较为剧烈的疼痛为阳性，此处为TFCC损伤最佳触诊按压痛位置。
④尺骨茎突撞击试验（ulnar styloid impaction test） 检查者最大限度将受检查者前臂旋后，并被动尺偏或背伸腕关节，如果出现腕尺侧疼痛，则提示过长的尺骨茎突可能与三角骨之间存在撞击。
⑤琴键试验（ piano key test） 患者的手平放在桌上，检查者用一个手指向掌侧按压尺骨远端的背侧，如果出现远侧桡尺关节疼痛、弹响、旋后和（或）尺骨向掌侧塌陷；停止按压后尺骨远端可如琴键般的弹回原始位置，表示阳性。
①X线检查
需拍摄腕关节前后位和侧位。X线对诊断TFCC损伤无直接帮助，但通过其中一些间接征象，对诊断和治疗仍然大有益处，例如尺骨变异、下尺桡关节情况及有无尺骨茎突骨折等等，如果月骨及尺骨远端存在囊性变，且当合并尺骨无或正向变异时，间接证明尺侧腕骨应力过大，治疗时应考虑减负的方法。
其次，X线片上可以进行尺骨变异的测量，也就是测量尺骨腕关节面与桡骨尺侧切迹上缘的水平线的垂直距离，正常情况下两者为一水平线，当尺骨远端长于桡骨远端为正向变异，尺骨远端短于桡骨远端为负向变异，这些对于退变性损伤尤为重要。
CT关节造影对诊断TFCC有一定的帮助，对中央型撕裂的敏感性相对较高，但对外周型撕裂的诊断准确率则相对较低。同时，CT关节造影是用来检查下尺桡关节不稳定的常用影像学方法，但结论必须和临床查体相结合，并避免过度诊断。
③MRI检查
MRI是诊断TFCC的主要手段，检查时需要专门的腕关节线圈才能得出比较满意的图像。MRI能准确显示局部撕裂和中央或径向TFCC病变，但在诊断外周病变时缺乏敏感性。
A、正常TFCC的MRI表现： B、损伤TFCC的MRI表现：
Ⅰ度：关节盘软骨外形正常，关节盘内可出现点状或弥漫性高信号，其实质是TFCC内部变性的表现。
Ⅱ度：关节盘实质内出现条带状异常高信号，表面不光整、毛糙，关节盘形态尚连续。
Ⅲ度：关节盘明显磨损、变薄，出现裂隙，连续性中断。
Ⅳ度：关节盘破碎、正常形态消失，同时伴有临近三角骨、月骨、尺骨远端关节面软骨部分或全部软骨软化。
C、如何判断TFCC损伤？
首先观察TFCC的信号及形态，这是损伤最为直接的征象；其次观察TFCC周围结构（尺骨远端、月骨、三角骨、下尺桡关节及关节积液）的信号及形态，这些是损伤的间接征象。
11、腕关节镜检查
腕关节镜是诊断TFCC损伤的“金标准”，腕关节镜能够直接对腕关节尺桡骨、腕骨以及韧带等结构进行观察，判断TFCC损伤的位置、大小、形态以及尺骨撞击程度等情况，同时进行清理、修复等处理。
12、治疗原则
急性TFCC损伤多数可先试行保守治疗，用石膏或支具固定腕关节4周，以保证TFCC愈合。对于有症状的慢性TFCC损伤或合并下尺桡关节或桡腕关节不稳定的患者则需要手术治疗，手术绝大多数情况下都可以在腕关节镜下进行，腕关节镜的TFCC手术并不像想象的那么困难，如果有熟悉的解剖以及娴熟的关节镜技术，腕关节镜手术其实也是一个简单的技术。
创伤性TFCC损伤根据损伤的类型、程度、年龄等等选择不同的手术方法，一般情况下中央型损伤一般采用关节镜下清创，外周部撕裂则尽可能在关节镜下修复。
如果创伤性TFCC损伤合并下尺桡关节不稳定者，单纯的修复效果并不理想，这种情况应该进行韧带的重建手术，以恢复下尺桡关节的稳定。
14、退变性TFCC损伤治疗
退变性TFCC损伤由于多继发于尺骨撞击，一般不能通过外科手术修复TFCC本身的损伤，但可通过对退变的原因进行处理而获得不错的疗效。
总的来说，TFCC 损伤的患者多、影响大，但其诊断和治疗并没有引起临床骨科医生足够的重视，误漏诊率高，能得到有效治疗者少，国内开展腕关节镜的医院少，开展率更是大大低于其他关节。因此，TFCC规范的诊治仍然任重道远！声明：本文为原创文章，作者米琨老师，仅用于学习交流，转载请标注来源！ 米琨教授，1993年毕业于广西中医药大学首届骨科专业，同年分配到广西中医药大学第一附属医院工作，2007年开始担任骨科主任，2017年创立了广西首个运动医学科，2019年4月到广西国际壮医医院（国家为庆祝广西壮族自治区成立60周年专门建造的大型公立三级甲等医院，也是广西中医药大学附属国际壮医医院）工作，任骨关节与运动医学科主任。 1998年及2006年2次到全国骨科治疗中心北京积水潭医院进修学习，分别学习创伤骨科、手外科和运动损伤，近十年来，不断到德国、法国、美国、加拿大、泰国、韩国、新加坡等国家进行创伤骨科、关节外科、尤其是运动医学与关节镜外科的国际交流和学习。米琨教授对骨关节损伤及疾病积累了丰富的诊疗经验，对神经、血管、肌腱、韧带、软骨和半月板损伤以及关节疼痛进行了深入的研究，擅长关节损伤与疾病的诊治，各种复杂骨折及其并发症的治疗，四肢骨关节畸形的矫形，肢体功能重建，皮瓣移植以及现代先进的人工关节手术尤其是关节镜微创手术，创新了很多手术方法，治疗强调功能至上、力争重返运动，是广西骨科运动医学首屈一指的专家。近十年来，全面开展了与国际先进水平接轨的肩、肘、腕、髋、膝、踝六大关节和肩锁关节、距下关节、跖趾关节等小关节的各种关节镜手术，并在关节镜下进行系列周围神经卡压综合征微创松解以及肌腱、滑囊病变切除等关节外伤病的处理，关节镜手术量超过1万例次，已经帮助160余家全国各地医院开展关节镜等各种高新难的骨科手术，并培养了150余名关节镜外科医生。 米琨教授现任中华医学会运动医疗分会下肢运动创伤学组委员、中国医师协会骨科分会运动医学工作委员会委员、国际关节镜-膝关节-骨科运动医学学会（ISAKOS）中国委员会华南区主任委员、国际矫形与创伤外科学会（SICOT）会员、SICOT中国部运动医学专业委员会委员、亚太膝关节-膝关节镜-骨科运动医学学会（APKASS）中国委员、国家卫计委内镜与微创医学全国医师定期考核专家委员会委员、中国医药教育协会肩肘运动医学专业委员会常委、中国生命关怀协会骨关节健康专业委员会常务委员、中国西部运动医学与关节镜协作联盟委员会副会长、泛珠三角区域运动医学联盟理事会副会长、中华中医药学会运动医学分会常委、中国医学救援协会运动伤害分会常务理事兼西部联盟副理事长及关节运动伤害学组副主任委员、中国中西医结合学会骨科微创分会委员、中国中西医结合学会骨伤科分会运动医学及关节镜外科委员、中国医师协会医学科普分会运动健康科普专委会委员、中国研究型医学院学会关节外科学专业委员会-膝关节部分置换研究学组委员、中国医师培训学院骨科专业学院运动医学学组委员、中国康复医学会运动系统疾病康复互联网工作委员会委员、骨科在线运动医学编委会副主编、好医术医学院专栏作者、英国《Frontiers in Bioengineering and Biotechnology Biomaterials》（SCI）、印度《Journal of Hand and Microsurgery》、阿曼《Sultan Qaboos University Medical Journal》和《中华骨科杂志》、《磁共振成像》等审稿专家，《磁共振成像》杂志社人工智能专家委员会委员及共识指南专家委员会委员，在网络平台上发布了大量广受欢迎的骨科运动医学相关的基础教育以及科普类文章。 米琨教授2012年获第2届广西优秀医师奖，2017年获全国骨科运动医学最佳讲师，2018年获第三届中国最具影响力骨科讲师，2018、2019年连续两年跃身全国最具影响力骨科医师风云榜前20强，是国内著名的骨科运动医学与关节镜外科专家。
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