一文总结心衰“新四联”用法用量!
1940-1960年代以洋地黄与利尿剂为核心的心肾治疗时代;
1970-1980年代以正性肌力药物与血管扩张剂为核心的心脏循环治疗时代;
再到1990年代开始的神经激素抑制时代,使得慢性心衰的治疗效得以不断改善。
■ 第1步:同时启用BB和SGLT2i。
β受体阻滞剂是治疗心衰最有效的药物,特别是在降低猝死发生率上。SGLT2i可显著降低心衰住院风险,并且可能降低β受体阻滞剂使用后可能发生的短期内心衰恶化风险。
■ 第2步:在第1步后的1-2周内,加入ARNI。
如果患者的收缩压<100 mmHg,在使用ARNI前先评估在低血压情况下药物的耐受性,可以考虑先使用ARB类药物再改用ARNI。
低血压时,药物可以重复给药或者调整利尿剂的剂量。
■ 第3步:血钾正常且肾功能未严重受损的患者,则在第2步的1~2周内添加MRA。
ARNI和SGLT2i对于肾功能和钾稳态的改善作用,可能会增加患者对MRA的耐受性,加用MRA对肾功能改善和血钾更安全。因此,若患者有严重低血压,可以考虑在第二步使用MRA。在停用静脉利尿剂几天后,如果患者血容量正常,肺部无啰音和腹水,外周水肿消退,可以开始应用β受体阻滞剂。
■ ACEI推荐用于HFrEF以降低心衰住院及死亡风险(IA)。
■ β受体阻滞剂推荐用于HFrEF以降低心衰住院及死亡风险(IA)。
■ MRA推荐用于HFrEF以降低心衰住院及死亡风险(IA)。
■ 达格列净or恩格列净推荐用于HFrEF以降低心衰住院及死亡风险(IA)。
■ 沙库巴曲缬沙坦钠推荐替代ACEI,用于HFrEF以降低心衰住院及死亡风险(IB)。
参考文献:
[1]黄峻,黄祖瑚。临床药物手册(第五版).上海科学技术出版社.
[2]中华医学会心血管病学分会心力衰竭学组.中国心力衰竭诊断和治疗指南2018.中华心血管病杂志.2018, 46(10)
[3]Theresa A McDonagh, Marco Metra, Marianna Adamo, et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: Developed by the Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC) With the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. European Heart Journal, ehab368, 27 August 2021.
[4]Vaduganathan, Muthiah, et al. 'Estimating lifetime benefits of comprehensive disease-modifying pharmacological therapies in patients with heart failure with reduced ejection fraction: a comparative analysis of three randomised controlled trials.' The Lancet (2020).
[5]John J V McMurray,et al.A trial to evaluate the effect of the sodium–glucose co-transporter 2 inhibitor dapagliflozin on morbidity and mortality in patients with heart failure and reduced left ventricular ejection fraction(DAPA-HF)[J].Eur J Heart Fail. 2019 May;21(5):665-675. doi: 10.1002/ejhf.1432. Epub 2019 Mar 21.