半夏白术天麻汤怎么用？这些临证要诀需注意

 河南省中医院毛德西

半夏白术天麻汤是治疗眩晕的主要方剂之一。现对该方起源与临证应用略作梳理，以冀更好地发挥其临床效应。

起 源

半夏白术天麻汤首见于金代李东垣的著作，在《脾胃论》《兰室秘藏》《东垣试效方》三书中均有记载。方药为：黄柏、干姜各二分，天麻、苍术、茯苓、黄芪、泽泻、人参各五分，白术、炒曲各一钱，半夏、大麦芽、橘皮各一钱五分。（全方用量为九钱九分）

在经方中没有半夏白术天麻汤这类方名，但从组方法则上比较，其与“病痰饮者，当以温药和之”有类似之处；其方药组成和主治，则与苓桂术甘汤（《伤寒论》67条“起则头眩”）、泽泻汤（《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》篇“其人苦冒眩”）、真武汤（《伤寒论》82条“头眩”）等略有类同。

仔细查阅，《脾胃论》《兰室秘藏》《东垣试效方》三书中的半夏白术天麻汤，均以治验出现，病例、方药、药性分析也都一样。为了更好理解李东垣制方原意，有必要将原文罗列于后。

原文：范天騋之内，素有脾胃之证。时显烦躁，胸中不利，大便不通。初冬出外而晚归，为寒气怫郁，闷乱大作，火不得伸故也。医疑有热，治以疏风丸。大便行，病不减。又疑药力小，复加七、八十丸，下两行，前证仍不减。复添吐逆，食不能停，痰唾稠粘，涌出不止，眼黑头眩，恶心烦闷，气短促上喘，无力，不欲言；心神颠倒，兀兀不止，目不敢开，如在风云中，头苦痛如裂，身重如山，四肢厥冷，不得安卧。余谓前证乃胃气已损，复下两次，则重虚其胃，而痰厥头痛作矣。制半夏白术天麻汤主之而愈。

又云：此头痛苦甚，谓之足太阴痰厥头痛，非半夏不能疗；眼黑头眩，风虚内作，非天麻不能除。其苗为定风草，独不为风所动也。黄芪甘温泻火补元气，人参甘温泻火补益中气，二术俱甘苦温，除湿补中益气；泽、苓利小便导湿；橘皮苦温益气调中升阳；曲泻实、荡胃中滞气；大麦蘖面宽中助胃气；干姜辛热以涤中寒，黄柏苦大寒，酒洗以主冬天少火在泉发燥也。

李东垣是“易水学派”张元素的亲传弟子，受张元素学术思想影响极深。翻阅张元素《医学启源》，可以看到半夏白术天麻汤治疗“痰厥头痛”的起源。如暑热篇的化痰玉壶丸（南星、半夏、天麻），书后的天麻半夏汤（天麻、柴胡、黄芩、橘皮、半夏、茯苓、甘草）等。书内有：“眼黑头眩，虚风内作，非天麻不能治”；“治太阴痰厥头痛，非此（半夏）不能除”；泽泻“除湿之圣药也”；白术“治四肢困倦，目不欲开，怠惰嗜卧”（苍术主治与白术同）等记载。这些方药的组成与药效分析在李东垣著作中均可以见到。

一首方出现在几本著作中，这在李东垣的医籍中并非少见。如补中益气汤、升阳益胃汤、益气聪明汤、升阳散火汤、橘皮枳术丸、升阳除湿汤等，在《内外伤辨惑论》《脾胃论》《兰室秘藏》等书中均有记载。为什么一首方会重复出现呢？直白而言，那就是此方实用价值极高，李东垣及其弟子唯恐后人有所忽略，所以就将其方记载在几本书里。上述几首方是李东垣学术思想的代表方，是治疗脾胃病的代表方，是“补土派”的代表方。

到了清代，医学家程钟龄《医学心悟》书中有两处出现半夏白术天麻汤。一处是在“头痛”篇，一处是在“眩晕”篇。“头痛”篇云：“痰厥头痛，胸膈多痰，动则眩晕，半夏白术天麻汤主之。”方药为：半夏一钱五分，白术、天麻、陈皮、茯苓各一钱，甘草（炙）五分，生姜二片，大枣三个，蔓荆子一钱。虚者，加人参。“眩晕”篇云：“有湿痰壅遏者，书云：头旋眼花，非天麻、半夏不除是也，半夏白术天麻汤主之。”方药为：半夏一钱五分，天麻、茯苓、橘红各一钱，白术三钱，甘草五分，生姜一片，大枣二枚。

除李氏方与程氏方外，半夏白术天麻汤还见于明代《万世济世良方》《苍生司命》《古今医鉴》《奇效良方》等医籍，其方药组成大同小异。

方 义

李氏半夏白术天麻汤，以补气健脾、行湿蠲饮、熄风定眩为其功效。方以半夏燥湿化痰、天麻熄风定眩为主药；以人参、黄芪、白术、苍术益气健脾，燥湿除痰为辅药；以干姜温中健脾，橘皮、神曲、麦芽理气消食为佐药；以茯苓、泽泻、黄柏利湿清热为使药。药效重点在健脾化痰，这是治疗之本，舍此唯天麻、钩藤亦是无效的。

程氏半夏白术天麻汤，是以燥湿化痰为其功效。其方以半夏燥湿化痰、天麻熄风定眩为主药；而以陈皮、茯苓、甘草（二陈汤义）健脾化饮为辅药；以蔓荆子除风热、清头目为佐药；以生姜、大枣调和营卫为使药。

这里重点谈谈蔓荆子的作用。为什么程氏两首方名称一样，主治却不一样？“头痛”篇的方子仅仅多了一味蔓荆子，主治除“痰厥头痛”外，还主治“眩晕”。

《神农本草经》将“蔓荆实”列为上品，言其“味苦，微寒。主筋骨间寒热，湿痹，拘挛。明目，坚齿，利九窍，去白虫。久服轻身，耐老。”张元素《医学启源》云：“蔓荆子，气清，味辛温，治太阳头痛、头沉、昏闷，除目暗，散风邪之药也。”而李时珍《本草纲目》则云：“蔓荆，气清味辛，体轻而浮，上行而散。故所主者，皆头面风虚之证。”翻阅叶天士《临证指南医案·头痛》篇，许多方子都用到蔓荆子。周岩《本草思辨录》云蔓荆子“唯风头痛脑鸣，则确有专长”。唐容川《本草问答》云：“蔓荆子气烈，而质亦轻，故主散头目之风。”

综上所述，蔓荆子主治部位在头与目，所治病症有头痛、头沉、昏闷、目暗、头目之风等。《神农本草经》云蔓荆子“利九窍”，说明它可以“通窍除风”，而头痛与眩晕常常是由风引起的，包括风热、风寒、风湿、肝风等。有人用“象学”理论来解释蔓荆子的作用：蔓者藤也，可以舒筋；荆者，走四肢；子者，降也，可以使上部与四肢气血的郁滞下行而散。总之，蔓荆子是一味清头目、除风眩的要药。程氏用一味蔓荆子，就改变了一首方的性能。

程氏方与李氏方，主治基本一致。除其主要药物（半夏、白术、天麻、茯苓、陈皮）相同外，其他差别很大。程氏方加入了蔓荆子，而李氏方另有黄柏、干姜、苍术、黄芪、泽泻、人参、炒曲、大麦蘖等。完全是益气、燥湿、消食、温中等，所以其治疗病症要比程氏方复杂得多。

应 用

李东垣半夏白术天麻汤治验

《岳美中医话集》有一段话，讲述岳美中应用李东垣半夏白术天麻汤的经验，云：“此方不单纯是治太阴痰气上逆之方，更是一个调节人体机能的重要方剂，尤其是对调整血压忽高忽低者有良效。不但对发作性头痛，食后嗜睡之低血压有效，对于由于肠胃虚弱头痛体倦之高血压也有效。它之所以具有双向性，是因为它有增强生理功能、使气血充盈，恢复机体自身调节的作用。这种方剂，实胜于抑制血压的药物。但只宜施于虚性高血压，若肝阳上亢，偏于实性者则不宜用。岳美中以小剂量煎服长期应用方见效。”书中还附有一例治验，可供借鉴。

程钟龄半夏白术天麻汤治验

国医大师张志远善用程氏半夏白术天麻汤加生龙骨、生牡蛎等治疗神经性呕吐、眩晕（见《张志远临证七十年日知录》）。著名中医学家张赞臣用程氏半夏白术天麻汤加珍珠母、石菖蒲等治疗内耳性眩晕（《当代名医临床秘诀》）。有人用程氏方加菊花、生地、当归、麦冬、白芍，治疗中心性视网膜炎，5剂而愈。笔者临证治疗痰湿性头痛与眩晕，对于没有热象指征者，一般取程氏方加减，常能取得如期效果。

体 会

历代医籍中以半夏白术天麻汤为方名的有六首，其中以李东垣与程钟龄之方最为常用。初为李东垣所创，其拟方思路和药物组成与张元素《医学启源》有一定继承关系。至清代程钟龄在循行李东垣半夏白术天麻汤的基础上，仅仅抓住“痰湿”二字，将李氏方精简化裁，专于化痰湿、息内风，主治痰厥头痛与风痰头痛，成为至今最为常用的方子。

不少中医学者认为，痰饮可以见于顽固性高血压的各个阶段，而在高血压病心、肾并发症中尤为突出。饮邪是导致顽固性高血压或难以控制高血压的极其重要的病理因素，饮邪不除，血压难降，或降而复升。因此，采用健脾化痰（痰饮）利湿方药，是血压平稳下降的重要措施。

不管是李氏方或是程氏方，它们应用的指征必须具备三个条件：痰湿体质（形体肥胖）、痰饮征象（包括生化指标）、湿性舌苔（苔白而润）。区别在于，李氏方有热象可查，如舌苔黄白相兼，经常有“上火”征象，如口腔溃疡，鼻孔红赤，咽干口燥等。而程氏方以痰湿为主，很少有热象出现。

李氏方所治，其血压有明显波动，时高时低；而程氏方所治，其血压比较稳定，波动不大。李氏方可以随证加减，而程氏方加减不大，唯蔓荆子是不可缺少的。程氏方的应用指征以“胸膈多痰，动则眩晕”为主症，即患者发作时痰量比较多。这类患者体质虚弱，胃内不适，或常有振水声。

半夏白术天麻汤其主要药物用量，李氏方为半夏一钱五分，白术一钱，天麻五分（用量比为1.5:1:0.5）；而程氏方为半夏一钱五分，白术三钱，天麻一钱（眩晕篇）（用量比为1.5:3:1）。李氏方有参芪，而程氏方没有，所以程氏加重白术用量，以补气之白术代参芪。更何况另一首方后有虚者加人参，说明程氏也非常重视补益中气。

在现代临床实践中，半夏白术天麻汤广泛应用于各类以头痛或眩晕为主症的疾病，如高血压、急性缺血性脑卒中、椎-基底动脉供血不足、颈椎病眩晕、梅尼埃病、三叉神经痛等。其中李氏方应用比较广泛，而程氏方用于以头痛恶心为主症者较多。

头痛与眩晕，不仅仅见于高血压病，在许多疑难杂病中都可以出现，而痰湿类证候也比比皆是。因此，半夏白术天麻汤的使用率就比较高。后世医家对李东垣用药，常用“韩信用兵，多多益善”来形容，但其用量却非常小。补中益气汤每剂仅用三钱三分，葛花解酲汤仅用二钱，而半夏白术天麻汤也只用到九钱九分。笔者认为，药物用量会越来越少，而不会越来越多，这是时势的必然。