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小陷胸汤 小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。（138） 黄连一两，半夏（洗）半升，栝楼实大者一枚。 上三味，以水六升，先煮栝楼取三升，去滓，内诸药，煮取一升，去滓，分温三服。 讲解：此条论述小结胸病证治。与大结胸相比，小结胸部位较小，仅位于心下一点，邪结程度亦较轻，按之才痛，病结较浅而脉浮，阻膈不甚而脉滑，病轻故药亦轻，以小陷胸汤主之。 方中黄连解热，半夏祛水，栝楼实大量使用，有解凝缓下之功，后人改为栝楼仁为误。实者，果实也，为现用之全栝楼，大者一枚重数两。临床咳喘病人可用此方宽胸祛痰，但必须用于热证，注意全栝楼用量须大，可用至45g左右。 太阳病二三日，不能卧，但欲起，心下必结，脉微弱者，此本有寒分也。反下之，若利止，必作结胸，未止者，四日复下之，此作协热利也。（139） 讲解：根据文意，当依《医宗金鉴》将“四日复下之”改为“四日复下利”。太阳病二三日时，不应传里，“不能卧，但欲起”，言其心下必结有邪，或是水饮，水饮就下，坐则沉于下，卧则上冲压迫横膈膜，则短气而喘；或阳明腑实，腹满而喘，亦可见利。若为实证，则脉沉紧或沉滑、沉大。若脉微弱，其结不实，则为水饮，此处称为“寒分”。有水饮，不可服泻药，若服泻药后利可止，则说明不但有水，亦有热，必作结胸。二三日服泻药，至第四日仍继续下利，水饮随泻下而排出则不会发生结胸，此为“协热利”，意即下利之中夹有表热，亦名“挟热利”，治宜葛根芩连汤，热去则利自止。此条借协热利来说明结胸产生的病因，亦属“借客明主”文法。 太阳病，下之，其脉促，不结胸者，此为欲解也；脉浮者，必结胸；脉紧者，必咽痛；脉弦者，必两胁拘急；脉细数者，头痛未止；脉沉紧者，必欲呕；脉沉滑者，协热利；脉浮滑者，必下血。（140） 讲解：此条自“为欲解也”之后，均为以脉定证，若不结合具体的病例，泛泛而论则很不可靠。如下后脉浮，前文提到“此为在外”，当服桂枝汤，此处言必结胸，结胸之脉为寸脉浮；邪盛之时脉紧容易发生咽痛，但不一定发生，后半段恐为王叔和加入，略去不讲。 太阳病宜汗不宜下，下之为误治，其脉促，促者寸脉浮，关以下沉，可见于结胸，亦可见于表不解。不结胸，则表证仍在外，未因下之而入里，解表即可。 临床上一定要脉证合参，以明病证，如女子有孕二三月，阴搏阳别而脉滑，一定要结合妇人断经二三月等因素，才能判定有孕，所以说某脉不一定专主某证。 |
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