|
致谢 哈尔滨医科大学附属第二医院CT室 袁宇老师提供病例 中国医学影像联盟心胸医学影像联盟是最全面的放射、临床呼吸、胸外与病理相结合的胸部影像学习平台，这里可以每天学习到大师们的经典分析思路，也是你工作、学习最好助手和基地，心胸影像联盟将会从每日晨读及周四MDT轮值病例中精选病例提前供大家实战训练，每周四晚上八点中影心胸影像群里准时讨论及资深老师分析点评，希望关注的老师们都有所收获，也欢迎您提供病例一起学习分享。感谢大家一直以来的关注与支持，不对之处恳请批评指正!
病例展示 
清风微微凉: 腺癌
王静 安阳地区医院CT: 定位，右肺中叶肿块，形态不规则，分叶明显，边界清，内部强化不均匀，有斑片状不强化区，远肺门侧对胸膜有牵拉，叶间裂有牵拉！增强扫描肿块呈现渐进性持续强化！诊断，腺癌，中低分化！双侧胸膜腔积液，双肺下叶局限性不张！ 摘星空竹子: 晨读病例 右肺下叶前基底段结节，略呈分叶状，边界清楚，可见平直征，局部见少许磨玻璃影，相邻胸膜局限性增厚并见“胸膜凹陷征”，双侧胸腔积液，两肺下叶压迫性膨胀不全，增强扫描渐进性强化，考虑炎性病变，鉴别腺癌。 李珂: 晨读病例:患者，男，54岁，一月前无明显诱因出现刺激性咳嗽，伴乏力、喘憋、气短、胸痛、少痰等不适症状。实验室检查:中性粒细胞增高，肿瘤标志物正常。 影像学表现:右肺下叶结节，形态不规则，呈“浅分叶”改变，并与邻近胸膜牵拉、粘连，平扫密度均匀，增强检查轻度强化；双侧侧后胸腔见弧形低密度影，并局部肺组织膨胀不良。影像学诊断:1.右肺下叶结节，炎性肌纤维母细胞瘤>腺癌>小细胞肺癌。 鉴别诊断:结核。 云霄之锦: 晨读：中年男性，无明显诱因出现刺激性咳嗽，右肺中叶胸膜下形态不规则团块状高密度影，边缘深分叶、毛刺、邻近胸膜牵拉凹陷，周围有晕，增强呈渐进性强化，双侧可见胸腔积液及下叶不张，中性粒细胞百分比明显升高，考虑炎性肉芽肿可能，鉴别腺癌 飞鹰行动: 晨读病例，中年男性，右肺中叶胸膜下结节，没有肺窗，形态不规则，可见分叶，病灶与相邻胸膜粘连，相贴，增强病灶渐进性强化，双侧胸腔积液，实验室检查中性细胞百分比增高，考虑炎性病变，结核可能，鉴别腺癌。 熊: 肺内结节与叶间胸膜关系紧密，与肋胸膜间有积液；双侧胸腔积液；心脏不大，各房室腔比例正常；咳嗽乏力胸痛。个人觉得应该先排查结核。心包也厚，如果不是结核，就得考虑二元论了。增强扫描虽然不是典型的结核强化，也不能除外正处于结核渗出增殖期，还没出现干酪样坏死。 中性粒增高 淋巴偏低，中性粒增高，也不一定就是感染，组织炎症都可以，心肌炎或者心梗都可以，有些心包积液，心脏体积不大，我觉得更应该查心肌酶这些，胸水，跟这个病灶不一定有关系 摘星空竹子: 双侧胸水多与心脏有关，炎症或肿瘤多引起同侧胸水 doctor: 右侧炎性病变？
病理结果
肺腺癌是肺癌中较常见的一种类型，据流行病学调查显示，发病率较高，仅次于鳞癌，约占3 0％以上，并有逐年增多的趋势，与吸烟有直接关系。部分报道腺癌已成为最常见的类型。腺癌在女性约占50％，在男性比例较低，但从绝对数量上讲则多于女性。肺腺癌多起源于较小支气管上皮，故多见于周围型病灶，少数呈多个结节。光镜下分化较好的腺癌见腺腔结构，有的分泌粘液，有的增生呈乳头状；分化差者无腺腔结构，呈实质性细胞索。同时向管内外及四周呈浸润性生长，约3／4为周围型肺癌，部分患者肿瘤累及胸膜，呈假间皮瘤性癌改变。腺癌恶性程度较高，原发病灶可以很小甚至找不到原发灶，早期即可出现纵隔淋巴结、胸膜和脑、肺转移，常见大量胸腔积液，腺癌纵隔转移淋巴结常小于10㎜。肺腺癌一般早期无症状，中晚期出现咳嗽、咳痰、咯血、发热及侵犯周围结构和转移引起声音嘶哑、胸痛、呼吸困难及上腔静脉综合症等症状。患者往往有吸烟史。由于肿瘤成纤维反应可引起胸膜凹陷征、兔耳征及血管集束征等，并向周围浸润型生长，形成短小毛刺。有些肿瘤可见空气支气管征及分泌大量粘液所致片状不规则低密度区。早期肿瘤结节较小，密度较淡，可见小泡征(1mm～5mm)。肺内病变表现为实变或粟粒性结节伴较大结节病变，影像表现均不具备肺腺癌典型征像，肺炎型占大部分，而另外两型较少。肺炎型表现为肺内不规则片状实变考虑以下两种因素：(1)肿瘤沿小叶间隔或小支气管弥漫生长，并可分泌粘液，二者并可引起小支气管阻塞性改变。如果以肿瘤组织为主，则边缘清晰；阻塞性改变较明显，则边缘不清楚。由于肿瘤生长速度及密度不一，故肿瘤内密度不均。(2)肿瘤同时向管内外及四周呈侵润性生长，主要引起阻塞性改变，其内密度可较均匀，边缘不清晰。研究认为周围型肺癌易在肺实质形成结节或肿块的原因是发生肿瘤的小气管为较薄的膜状结构，不能限制肿瘤的生长。一般认为有两种生长方式：(1)浸润型生长，是由瘤细胞不断经肺泡孑L进入另一肺泡，同时经淋巴小气道或以直接方式从一个肺叶浸润到另一肺叶，瘤体先端部分主要在肺小叶机构内。此时小叶间隔产生增殖反应，在一定程度上限制了瘤细胞进一步的浸润。因此，瘤结节多少带有小叶特点。由于肿瘤各部分化程度不均，生长速度不同在外加肿瘤周围肺间质阻挡形成而形成明显分叶。(2)膨胀性生长，瘤体内细胞增殖，堆积充满肺泡，使瘤体不断扩大。不断扩大的瘤体挤压邻近结构，产生薄的肺萎陷带，即假包膜形成。故瘤体与肺界面清楚。生长方式往往两种并存以一种为主。本组病例表现为结节型者肺内结节较光滑，考虑肿瘤以膨胀性生长为主，周围有假包膜形成，且肿瘤分化程度较为一致，生长速度差异较小，因此肿块缺乏典型肺腺癌影像学征象。弥漫肺内网状影及粟粒结节影考虑与肿瘤沿小叶间隔等肺间质结构侵润生长和早期即发生肺内转移相关。所有病例均有少量至中等量单(同)侧胸腔积液，纵隔淋巴结肿大，部分可见单侧胸膜和(或)叶间胸膜结节。以上表现考虑与肿瘤生物学行为有关，腺癌恶性程度较高，原发病灶可以很小甚至找不到原发灶，早期即可出现纵隔淋巴结、胸膜和脑、肺转移。肺内病变表现为结节或肿块、实变或粟粒性病变，都伴有纵隔淋巴结肿大及单侧胸腔积液和(或)胸膜改变。基本与肺腺癌病理改变及生物学行为相符。据相关文献报道肺内腺癌中低分化腺癌占2 6．5％，其中影像表现不典型者约88％。(1)肺结核：继发性肺结核肺内表现为病灶发病时间长短不等，常有渗出增殖纤维空洞钙化及卫星灶等同时存在，可伴胸水，但易包裹，相应胸膜易钙化，肺体积可缩小，纵隔淋巴结可肿大，形态多保持正常，且多伴钙化，增强呈环形强化。(2)肺炎：病灶内可见充气支气管征，气管走行自然，一般无跨胸膜表现，病灶坏死可形成空洞，侵犯胸膜可产生胸腔积液，亦易包裹，纵隔淋巴结肿大罕见。(3)结节病：肺内侵润时表现沿淋巴管道分布的结节影，可为弥漫网状结节改变，但此改变以双侧多见，一般伴有肺门对称性淋巴结肿大，而并发胸腔积液者少见。(4)胸膜间皮瘤，一般有胸膜结节，恶性者为弥漫结节，肿瘤有选择的沿浆膜面深入到每个胸模反折和叶间裂包裹肺的全周，易延及心包，对侧胸膜及腹腔。而肺内改变相对少见或改变较轻。腺癌目前治疗起来较为困难，对放化疗均不敏感，其临床症状出现较晚，且不具备特征，临床难以早期发现，多数病人有症状后才进行影像学检查，由于影像学表现不典型，往往通过治疗观察来诊断或误诊，以致于进一步延误病情得不到适当治疗。 综上所述，影像学肺内病变表现为结节、实变或粟粒性病变，伴有纵隔淋巴结肿大及单侧胸腔积液，比较明确的反映了中低分化腺癌的病理改变及生物学行为，在我们工作中，同时具备以上影像学表现特点，未见于其他疾病，对于不典型肺腺癌的诊断有一定的价值。图文编辑：李钱程 审 核：秦红娟 马春燕 技术顾问：赵德利
|
