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一～五（定义/病因/发病机制/临床表现/诊断）六：稳定期治疗（药物治疗/非药物干预）见上篇 七：慢阻肺急性加重期的管理： （一）急性加重的诱因、诊断： 1.急性加重诱因：上呼吸道/气管支气管感染因素；误吸/痰液增多及排出障碍；吸烟/空气污染/吸入变应原/气温变化等理化因素；稳定期治疗不规范或中断均导致急性加重。 2：诊断：主要依靠症状变化，即呼吸系统症状突然恶化超出日常变异。主要症状为呼吸困难加重，常伴有喘息、胸闷、咳嗽加剧、痰量增加、痰液颜色和（或）黏度改变以及发热等，急性加重也可导致并发症如：呼吸衰竭/肺性脑病/气胸/肺栓塞/肺动脉高压/急性肺源性心脏病塞等。（慢阻肺急性加重是肺栓塞发生独立危险因素/肺动脉高压：轻中度肺动脉高压治疗主要是慢阻肺急性加重本身治疗和改善低氧血症与高碳酸血症，不推荐血管扩张剂或靶向药物治疗） （二）慢阻肺急性加重的治疗： 1.药物治疗： ①支气管舒张剂：急性加重一线基础治疗，可改善临床症状和肺功能；优先选择单用SABA或联合SAMA吸入治疗。首选雾化吸入给药，而门诊家庭可采用经储物罐吸入定量气雾剂或家庭雾化治疗。需要使用机械通气者可通过专用接头连接定量气雾剂吸入药物，或据呼吸机说明书使用雾化治疗。对明显高碳酸血症者，需要注意压缩纯氧气体驱动的雾化吸入治疗时对CO2潴留的影响，必要时可以在常规控制性氧疗前提下采用压缩空气驱动雾化治疗。近年快速起效的长效支气管舒张剂逐渐应用于临床，但治疗慢阻肺急性加重尚缺乏证据，目前建议病情趋向稳定时恢复长效支气管舒张剂维持治疗。茶碱类药物不推荐作为一线的支气管舒张剂，但在β2受体激动剂、抗胆碱能药物治疗12~24 h后，病情改善不佳时可考虑联合应用，但需要监测和避免不良反应。 ②糖皮质激素治疗：在中重度慢阻肺急性加重患者中，全身使用糖皮质激素可改善FEV1、氧合状态和缩短康复及住院时间，推荐剂量为甲泼尼龙40 mg/d，治疗5 d，静脉应用与口服疗效相当。长时间使用糖皮质激素可导致患者罹患肺炎及死亡的风险增加。血和痰的白细胞分类对于慢阻肺急性加重的分型有一定意义，糖皮质激素对于血嗜酸粒细胞较低（≤2%或0.3×109/L）的急性加重患者治疗效果可能欠佳。 与全身糖皮质激素相比，雾化ICS不良反应较小，可以替代或部分替代全身糖皮质激素。文献报道雾化吸入布地奈德（4~8 mg/d）与静脉应用甲泼尼龙（40 mg/d）在治疗慢阻肺急性加重中的疗效相当，可作为慢阻肺急性加重住院患者的起始治疗。因此，推荐在非危重患者中应用雾化ICS，建议在应用短效支气管舒张剂雾化治疗的基础上联合雾化ICS治疗。 ③化痰药：急性加重病情反复与痰液分泌增多有关，可全身或雾化吸入药物、吸痰、物理排痰等方式辅助气道痰液清除。并发呼衰时，不推荐呼吸兴奋剂，只在无条件或不适合机械通气时用。 ④抗感染：（1）慢阻肺急性加重抗菌治疗的临床指征为：a：同时具备呼吸困难加重、痰量增加和脓性痰这3个主要症状；b：具备脓性痰和另1个主要症状；c：需要有创或无创机械通气治疗。脓性痰是判断下呼吸道细菌负荷升高最敏感的指标，相应地，咳白痰或清痰的者为细菌性急性加重的可能性较小。d：C反应蛋白与降钙素原可用于判断是否启动抗菌治疗或评价抗菌效果。（2）病原学检测：门诊治疗轻症者不建议常规痰培养。对反复急性加重、初始抗菌治疗欠佳、伴脓性痰的重度急性加重以及有铜绿假单胞菌（PA）感染危险者，应行痰涂片镜检和培养。PA感染的危险因素包括：①既往痰培养PA阳性；②90 d内住院并有抗菌药物静脉应用史；③极重度慢阻肺（FEV1占预计值%<30%）；④近2周全身性应用糖皮质激素（泼尼松>10 mg/d） 。尽可能在启动抗菌药物或改变治疗方案前送检标本。在流感流行季节应尽早行流感病毒核酸检测。（3）抗菌药物选择：慢阻肺急性加重的常见致病菌包括流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎链球菌、PA和肠杆菌科细菌；相对少见的病原体包括肺炎衣原体、肺炎支原体、军团菌、金黄色葡萄球菌等。然而特定病原体感染的危险因素、既往抗菌药物应用史、稳定期痰细菌定植种类等因素均可影响病原谱。初始经验性抗菌治疗应对患者进行分组和覆盖常见的致病原，存在PA危险因素和预后不良危险因素的患者推荐使用更广谱的抗菌药物方案（表10）。病情较轻和可以接受口服药物治疗者，推荐口服抗菌药物作为一线治疗。静脉使用抗菌药物病情好转后，应考虑转换为口服治疗。（4）抗菌药物治疗后评估及抗菌疗程：抗菌药物治疗2~3 d后需要评估疗效。若呼吸困难改善和脓性痰减少则提示治疗反应好，推荐抗菌疗程为5~7 d；若初始治疗反应不佳，在调整抗感染药物治疗前，应评估：①抗菌方案是否覆盖了潜在致病原。②是否存在痰液清除障碍等影响感染控制的因素。③反复检查感染的病原学，注意耐药菌或特殊病原体感染，尤其是已经较长时间使用广谱抗菌药物和（或）近期反复全身应用糖皮质激素治疗的患者，应注意真菌感染可能。④评估是否存在未控制的合并症和（或）并发症。（5）抗病毒治疗：需住院治疗的患者如果有流感的流行病学、临床和实验室依据，推荐使用抗流感病毒药物奥司他韦、帕拉米韦或扎那米韦等。对于鼻病毒等其他呼吸道病毒感染，目前缺乏应用抗病毒药物治疗的依据。 2：非药物治疗（呼吸支持）： ①控制性氧疗：氧疗是慢阻肺急性加重伴呼衰的基础治疗，氧流量应以改善患者的低氧血症、保证SpO2 88%~92%为目标。SpO2达到目标范围后，应及时进行动脉血气分析，以确定氧合满意且未引起CO2潴留和（或）呼吸性酸中毒进一步加重。若氧疗后患者SpO2未能上升至目标范围，应当积极寻找原因并进行相应处理。文丘里面罩较鼻导管更能精确且恒定地调节吸入氧浓度且基本无CO2重复吸入。 ②经鼻高流量湿化氧疗（HFNC）：HFNC是一种通过高流量鼻塞持续为患者提供可以调控并以相对恒定吸氧浓度（21%~100%）、温度（31~37 ℃）和湿度的高流量（8~80 L）吸入气体的治疗方式。与传统氧疗相比，HFNC供氧浓度更精确，加温湿化效果更好；初步的研究结果显示，高的气流对上气道由“冲洗效应”而减少解剖死腔，同时可产生一定水平呼气末正压（平均为3 cmH2O），对慢阻肺急性加重者的呼吸困难有一定的改善作用，舒适性及耐受性优于常规的无创通气。由于研究的样本量较低，目前未能对HFNC在慢阻肺急性加重治疗中的地位给出有循证医学证据的建议。在临床实践中主要应用于合并轻度呼吸衰竭的患者。禁忌证包括心跳呼吸骤停，需紧急气管插管有创机械通气；自主呼吸微弱、昏迷；严重的氧合功能异常（PaO2/FiO2<100 mmHg）；中重度呼吸性酸中毒高碳酸血症（pH值<7.30）。 ③无创机械通气（NPPV）：目前慢阻肺急性加重合并Ⅱ型呼吸衰竭者首选呼吸支持方式，可改善呼吸性酸中毒降低PaCO2、缓解呼吸困难程度，缩短住院时间，减少病死率和气管插管率等；同时避免气管插管相关的附加损害，NPPV的压力应从低水平逐渐升高，其具体压力设置应该参考患者难受程度、治疗后CO2分压下降情况、患者的呼吸努力和人机同步等。NPPV具体应用指征见下表。  ④有创通气：在积极药物和无创通气治疗后，若呼吸衰竭仍进行性恶化，出现危及生命的酸碱失衡和（或）意识改变时，宜启动有创机械通气治疗，具体应用指征见下表。在决定终末期慢阻肺患者是否使用机械通气时，还需充分考虑到病情好转的可能性、患者本人及家属的意愿，以及是否具备重症监护设施。常用的通气模式包括辅助控制模式（A/C）、同步间歇指令通气（SIMV）、压力支持通气（PSV）和SIMV与PSV联合模式。由于慢阻肺患者广泛存在内源性PEEP，导致吸气功耗增加和人机不协调，因此，可常规加用适度的外源性PEEP，压力一般不超过内源性PEEP的80%。慢阻肺患者的撤机过程可能会遇到困难，有创与无创序贯性机械通气策略有助于早日撤机。  3.慢阻肺急性加重的预防：减少急性加重频率的干预措施见表13，包括戒烟、流感疫苗接种和肺炎球菌疫苗接种、长效支气管舒张剂吸入或长效支气管舒张剂和糖皮质激素联合吸入、抗氧化剂和黏液溶解剂（N-乙酰半胱氨酸、厄多司坦、羧甲司坦）。在吸入药物治疗的基础上，有研究表明PDE-4抑制剂（罗氟司特）、大环内酯类抗生素及对维生素D重度缺乏患者给予补充维生素D能有效预防慢阻肺急性加重，但仍需更多循证医学证据验证。  铁营医院急诊内科（李雪峰）2022.03.04（个人总结，仅供临床参考，欢迎指正） |
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