杨兆林疑难医案师承各班研讨第二十四： 中风后遗症

杨兆林师父病案研讨

一般资料：患者，男，67岁，瘦弱。

主诉：中风后左侧肢体活动无力一年，加重一个月。

现病史：一年前患者患脑梗住院治疗，治疗后出院口服西药物维持。经常左侧肢体活动无力，但半年来服中药一直没有明显改善。被他家乡人介绍前来就诊。刻诊：除上述症状外，又增光想坐下不愿意起来，言语不清，但脑子清醒。口角流水，饮食一般，大便稍微干，小便频数，舌淡苔白，脉沉弱无力。观其前医处方，服过补阳还五汤，天麻钩藤饮，续命汤等等，这是中风后遗症常用处方，为何没有任何效果呢？

师承一班参与

河南郑州王平全：想坐下不愿意起来，言语不清，口角流水，舌淡苔白，脉沉弱无力，考虑少阴病，脉微细但欲寐，麻黄附子细辛汤合续命汤加石菖蒲

江苏徐州罗玉真：补中益气丸+金匮肾气丸

河南许昌李巧珍：想坐下不愿意起来，口角流水，考虑有水饮，诸水清澈皆属与寒；舌淡苔白为阳虚或气血两虚；脉沉在里弱无力为虚；言语不清 综上所述患者有寒 阳虚 气血两虚等阻遏气机，阳虚不能温化水饮，寒邪阻遏脾的运化，导致脾失健运。这个患者的病机，阳虚水停 脾失健运，真武汤＋苓桂术甘汤+黄芪

陕西商洛叶博：真武汤合苓桂术甘汤

河南许昌谢秋华：这个病中风，-侧肌无力，证明有严重的气虚，气血推无力，病人懒也是气虚的一种表现。口流涎，涎在液为肾加之脉沉弱无力又是肾气不足，小便频，肾阳气化能力不足。气有固摄作用。所以，我选用王清任《医林改错》补阳还五汤合真武汤加减，黄芪从6O克起步，加之120克以上

师承二班参与

山西晋城靳建芳：脾主肌肉四肢，久病多虚，虚人建其中，桂枝汤加茯苓白术炮附子。

河北邢台郭继辉：素问：内夺而厥，则为瘖痱，此肾虚也。瘖为舌强不能言，痱为足废不能用。大便稍微干，小便频数，舌淡苔白，脉沉弱无力，为肾虚精亏，治以地黄饮子滋阴补阳，开窍化痰。

辽宁沈阳趙泓翰：柴龙汤

河南鹤壁丁丽：黄芪桂枝五物汤加炮附子

河南南阳刘钦源：桂附地黄汤，或真武汤加减

师承三班参与

山东聊城刘景彬：真武汤合甘草干姜汤合缩泉丸。

山东滨州及建平：健脾胃，补中益气，黄芪建中汤或者是补中益气汤

山东聊城楚振忠：麻黄附子细辛汤合真武汤加减

山东聊城周立文：太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸、头眩、身瞤动、振振欲擗地者，真武汤主之。少阴病，二三日不己，至四五日，腹痛、小便不利、四肢沉重疼痛、自下利者，此为有水气……真武汤主之。案中，身体坐下不愿起，为条文中振振欲擗地，四肢沉重疼痛，案中小便频数为条文中小便不利，结合舌淡，苔白脉沉弱，故该案可用真武汤。肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遗尿，小便数，所以然者，以上虚不能制下故也，此为肺中冷。必眩、多涎唾，甘草干姜汤以温之。案中，口角流水，小便数，舌淡苔白脉沉弱符合此意，故用之。   该案可予：真武汤合甘草干姜汤加减

山东东营刘晓峰：麻黄附子细辛汤合肾着汤加减

师承五班参与

湖北十堰明正涛：心脾中风，阳虚气虚血痹，处方：解语丹方合黄芪桂枝五物汤加当归，炮附子

河南郑州韩蕊，郑州李新英：中风后遗症：脾肾阳虚，痰饮上犯。真武汤加减

河南新乡徐超群：麻黄附子细辛汤合小建中汤加吴茱萸

河南南阳曹志杰：辨：病机为下元虚衰，虚阳上浮，痰浊上泛，堵塞窍道。处方：地黄饮子加减。可加黄芪，人参。

河南郑州吴益明：属肾阳气不足，肾气丸合黄芪桂枝五物汤加减

河南新乡李国强：麻黄附子细辛汤合苓桂术甘汤加党参当归

河南郑州薛双合：解语丹合甘草干姜汤，茋归建中汤加火麻仁水蛭

师承六班参与

湖北十堰周松涛：脾主运化，其液为涎，脾主肌肉四肢，喜燥而恶湿。脾阳虚则运化无源，气血无以化生，則四肢困重，肌肉升举无力，舌淡苔白主阳虚，脉沉主里弱主营阴不足；肾为先天之本为阳气之大主，脾阳有赖于肾阳之温熙。大便偏干，小便数为肾阳虚。此病当属脾肾两虚，气血两亏，治当补脾肾双调。用桂附地黄丸补命门之火，理中汤增脾胃化源。

河南巩义张丰鸣：脾肾阳虚，水湿不化，水湿泛溢四肢，肢体沉重活动无力，水湿停于躯体，光想坐不愿起来，痰湿阻络，则言语不清，脾不固津则口角流水，肾阳不足，则小便频数，脾阳虚则水温不运，则大便稍干。脾肾阳虚水泛证，真武汤加减合肾气丸，茯苓15白芍15生姜15白术10炮附子10党参10鸡血藤30黄芪30桂枝10防己15。另外，金匮肾气丸9克，一日次

山东德州王庆德：患者身重是亮点，舌淡苔白，脉沉细无力属于虚症，属于风中少阴316、少阴病。二三日不已。至四五日。腹痛。小便不利。四肢沉重疼痛。自下利者。此为有水气。其人或咳。或小便利。或下利。或呕者。真武汤主之。真武汤合防己黄芪汤

吉林长春于宏奎：患者中风后遗留一侧肢体不利，日久必则气血不通，阻滞经络。近日所増: 只欲坐，不欲动，则应考虑到气血流通不畅所致的废水停留。小便频数，为下焦命门火弱，膀胱虚寒所致。予以风药温通血脉，和气血，补肝肾。独活寄生汤

陕西咸阳刘晓艾：这个患者气虚明显，我考虑用黄芪桂枝五物汤和苓桂术甘汤

河南南阳刘全德：麻附辛合桃红四物汤

安徽亳州汪兴旺：因脾胃为后天之本，气血生化之源；脾胃虚弱气血乏源，久致肝阴不足，不能濡养双目，考虑用杞菊地黄丸加白芍、石斛、白蒺藜、防风、炒白术

其他同仁参与

言简刚中：小便频数，说明肾阳不足，水液气化不利。患者脾也有问题，应该是脾阳不足。总体来说，因为脾肾阳虚，所以运用活血化瘀的药物，并不能奏效。应该先补其阳气，健其脾胃，再运用补阳还五汤或者小续命汤等，先扶正再祛邪

乐福：小便频数，舌苔白，脉沉弱，说明阳气弱气化不利，不想起来说明身体沉困湿气重。个人想法，真武汤合麻杏薏甘汤

潘：考虑脾阳不足，胃阳不布，水液不能正常运化，吴茱萸汤加桑螵蛸

李建锋：甘草干姜汤

炳燊 ：降肺补血，必效。麦冬汤加玄参熟地山萸肉

習遠苹：以脉象分析弱脉为气血虚衰不能营养肢体经脉，脾虚不能运化水湿则怠倦乏力，流口水也是脾气虚的一个表现，可以用十全大补汤加点附子干姜

李来强 ：理中汤

杨兆林师父分析及处理

观其前医处方，服过补阳还五汤，天麻钩藤饮，续命汤等等，这是中风后遗症常用处方，为何没有任何效果呢？既然无效，就另辟想法。虽然患者名为中风后遗症前来就诊，但纵观患者及搜集资料，无一不是虚劳诸症。同时兼有肺寒上不治下病机，治疗需要循序渐进，徒补无益。

治则：补气建中为主

处方：黄芪建中汤合甘草干姜汤

黄芪10g，桂枝15g，白芍30g，炮姜10g，益智仁15g，半夏15g，炮附子5g，生姜15g，大枣4枚，炙甘草10g，胶饴50ml

十付水煎服，服后患者说，身体舒服，饮食好转，大便恢复正常，同时说，以前服药后总是身上没劲想睡觉，这次服后没有出现这种情况，整体好转。

加减服到近一个月时候，患者身体逐渐有力气，愿意走了。口角流水也少了，饮食正常，面色也好转，体重增加。

患者家属说道，你的药和他们的药很多以前都用过，比你的药量大，还没有多大效果，你的量小还有效，这是为什么？我说你可以学中医了，问的问题很专业，这是很多医生容易忽视的一个大家都知道的问题，就是“虚不受补”这个问题。

黄芪建中汤是治疗“虚劳里急诸不足”的，仲景运用黄芪是一两半，剂量很小，这一点常常被人忽视，肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遗尿，小便数，所以然者，以上虚不能制下故也。此为肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜汤以温之。合方治疗。

师父按语提示

此案发出基于以下三点：（1）整体辨证很重要；（2）不要拘泥于西医诊断；（3）“虚不受补”都知道，但要会用。（4）重视疗程。