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外感病证是由于外邪袭表、外邪入里和外邪留恋引起的脏腑功能失调，外感病证因病邪性质不同，脏腑受损及证候特征也存在差异。 《脾胃论》曰：“内伤脾胃，乃伤其气；外感风寒，乃伤其形。伤其外为有余，有余者泻之；伤其内为不足，不足者补之。”以脾胃为轴，论治外感疾病。具体如下。 01 风寒感冒 恶寒发热，头痛无汗，鼻塞声重，喷嚏，肢体酸痛，口不渴，小便清长，咳嗽，吐白痰，舌质淡红，脉象浮紧。 治法：辛温解表，清热和胃。组方：桂枝8g，白芍、葛根各15g，川芎、前胡、杏仁、陈皮、生姜、荆芥各10g，甘草3g。 02 风寒咳嗽（喉痒） 发热不甚，咳嗽吐白痰，喉痒，肢体酸痛，遇冷则甚，口不渴，小便清长，舌质淡红，脉浮数。 治法：祛风散寒，宣肺止嗽。组方：前胡、黄芩、贝母、知母、苏子、荆芥、炙桑皮、炙冬花、桔红、半夏、桔梗、苏梗、枳壳各10g，杏仁6g，甘草3g，生姜5片为引。 03 内伤外感 发热恶寒，寒热往来，早轻晚重，汗出不解，头痛，食欲不振，胃脘胀满，舌苔白腻，舌质淡红，脉弦数。 治法：表里双解，调和营卫。组方：柴胡、香附、陈皮、山楂、青皮、生姜各10g，川芎12g，白芍15g，桂枝、砂仁各8g，吴茱萸子4g，甘草3g，红糖（冲）30g为引。 04 风热感冒 发热微恶风寒，咽喉干痛，或见红肿，头痛，自汗出，口渴欲饮，咳嗽，吐黄痰不利，面色潮红，小便黄，舌苔薄黄或薄白，质红，脉浮数。 治法：辛凉解肌，宣肺清热。组方：金银花、淡豆豉各12g，连翘、葛根各15g，菊花、公英、荆芥、桔梗各10g，薄荷7g，甘草3g。药物加减：热甚加生石膏15～30g，知母12g，板蓝根20g；咳嗽吐黄痰重者，加杏仁、川贝母各10g，生桑皮15g，地骨皮12g。 05 流行性感冒 发热不恶寒，或微恶寒，微汗或无汗，头痛，咽喉痒痛，口干，咳嗽，甚则气喘，吐痰或痰少咳吐不利，食欲不振，小便黄，舌苔薄白，舌质偏红，脉浮数。 治法：清热解毒，辛凉透表。组方：连翘、桔梗、牵牛子、生桑皮、杏仁各10g，葛根、金银花、公英、鱼腥草各15g，知母12g，生石膏20g，甘草3g。药物加减：胸闷气喘，甚至喘息者加麻黄8g。 06 风热感冒咳嗽 发热不甚，有汗，咳嗽，吐痰不利，痰色黄黏稠，咽干口干，甚则咽喉痛。 治法：清热宣肺，辛凉解肌。组方：北沙参、生桑皮、地骨皮各15g，前胡、黄芩、杏仁、瓜蒌仁、知母、芦根、贝母、桔梗、薄荷、桑叶各10g，枳壳12g，甘草3g。 07 肠胃型感冒 发热恶寒，头痛肢体酸痛，寒热往来，食少腹胀甚腹泻，恶心甚则呕吐，舌苔白腻，舌体稍胖大，舌质淡红，脉滑数。 治法：健脾和胃，辛温解表。组方：白术、猪苓、苍术、厚朴、陈皮、柴胡、黄芩、砂仁、焦三仙各10g，茯苓15g，泽泻12g，桂枝6g，葛根、吴茱萸各5g，甘草3g，生姜5片，大枣5枚为引。 08 气虚感冒 多见于老年或反复感冒，身体虚弱者，低热，微风怕冷，头痛，身体酸困无力，口不干，咽喉不痛，小便清长，病程较长，甚则反复感冒，舌质淡，苔白，脉沉细。 治法：益气健脾，调和营卫。组方：黄芪20g，党参、防风5g，白术、白芷、柴胡、砂仁、陈皮各10g，桂枝6g，白芍12g，甘草3g，生姜5片，大枣5枚。药物加减：该方服用痊愈后，可去白芷、柴胡，改甘草为炙甘草6g，以健脾补气，防止感冒。 09 阴虚感冒 多见于素体阴虚肺燥或患有肺结核等。发热不甚，早清晚重，汗出恶风，身困乏力，头晕，头痛，咽干口渴，五心烦热，舌苔薄黄，舌质红，脉细数。 治法：滋阴清热，辛凉透表。组方：北沙参20g，麦冬15g，桑叶、菊花、葛根、薄荷、淡豆豉、桔梗、银柴胡、黄芩、牵牛子各10g，甘草3g。药物加减：咳嗽甚者，加知母、川贝、杏仁、苏子各10g；若无汗可加荆芥10g，生姜5片为引。 10 风寒加湿感冒 发热不甚，畏风怕冷，骨节痛沉，全身酸困，头痛，头重，食欲不振，舌苔白厚腻，质淡，脉濡数。 治法：祛风散寒，祛湿解表。组方：羌活、独活、白芷、藿香、砂仁、厚朴、川芎、防风各10g，柴胡、葛根各12g，桂枝5g，细辛、甘草各3g。以上均为成人用量，儿童酌减；各证型感冒根据其症状可随症加减，因人制宜。 根据李老的临床经验，将外感病治疗总结为以上10种类型，治以十法，体现辨证论治的中医思维。在论治外感病时，重视顾护脾胃，以上方剂多有补气健脾之药。东垣曰：“内伤脾胃，百病乃生。”脾胃为后天之本，仓禀之官，居中央，溉四旁。张仲景在治疗外感伤寒时也重视脾胃。如白虎汤因生石膏性寒凉，可伤胃气，故加粳米以护胃气。桂枝汤中既有姜枣调和中焦、健脾和胃，又有啜热稀粥，来促汗排出，保护胃气。《黄帝内经·素问》曰：“正气存内，邪不可干；邪之所凑，其气必虚。”脾胃运化水谷精微，气血充足，才能正气充盛，使人体不受外邪侵袭，得病后亦能快速恢复。李振华治病多以脾胃论治并提出“脾本虚症，无实证，胃多实证”的学术观点与“脾宜健，肝宜疏，胃宜和”的治疗思想，在临床中，治疗脾胃病效果显著，治疗疑难杂症亦可发挥作用。 综上，中医治疗外感病证应辨证论治，以上十法供参，治疗主症时兼顾中焦脾胃，有助于疾病早日康复。 2003年香港遭遇SARS肆虐时，本人第一次提出了抓住三阳、治在太阳的原则。 治疗的关键是抓住三阳、治在太阳。 抓住三阳的第一层含义是 在治疗外感病之初，把辨证论治的重点放在《伤寒论》六经病的太阳、少阳、阳明的三阳病阶段。 《伤寒论》里的三阳病，是外感病正盛邪实的病程阶段。这三个阶段里，还包括了太阳与阳明合病、太阳与少阳合病、三阳合病、太阳少阳并病、阳明直中的病情、病机特点。《伤寒论》的三阳病，其病情、病机与温病学里的卫分病、气分病或上焦病、中焦病，以及温病学的卫气同病、卫营同病、气血两燔，理论基础是基本一致的。 抓住三阳的第二层含义是 要将治疗三阳病的方剂，放在外感病治疗的核心地位上。 由此可以说，《伤寒论》、温病学在“三阳”阶段或“卫、气”阶段所记载的方药，是中医治疗外感病时的最为重要的武器库。 这一武器库的主要方剂有： 麻黄汤（类）、桂枝汤（类）、越婢汤（类）、葛根汤（类）、青龙汤（类）、栀子豉汤（类）、柴胡汤（类）、白虎汤（类）、承气汤（类）、柴胡桂枝汤、麻杏石甘汤、黄芩汤、葛根芩连汤、小陷胸汤、银翘散、桑菊饮、三仁汤、黄芩滑石汤、新加香薷饮、藿香正气散（类）、杏苏散、桑杏汤、清燥救肺汤、玉女煎、竹叶石膏汤、普济消毒饮等，以及千金苇茎汤、羌活胜湿汤、清瘟败毒饮、升降散、加味香苏饮、荆防败毒散、人参败毒散、双解散、凉隔散、防风通圣散等。 此外，《伤寒杂病论》治疗“太阳与少阴两感”的麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草汤、桂甘姜枣麻辛附子汤，这一些方剂也应当归于这一武器库之中。 由中医临床经典以及后世医家中筛选而来的上述近四十余首常用方剂，表面上貌似繁杂，令人眼花缭乱。倘若从三阳病与卫分、气分证基础上，再从风、寒、暑、湿、燥、火六淫和“内生五邪”的风，火、湿、燥、寒的角度上加以分类，那么每一角度上的对应方剂其实只不过三五首了。 也就是说，只要病机诊断明确之后，针对六淫邪气的各种外感病以及流行病、传染病的三五首典型方剂，旋即不费思索地闪耀在医生的眼前。这一武器库里的方剂，其实临床中医工作者都很熟，青年中医如果认真思考一下，相信都会从外来六淫和内生五邪的意义上合理选择的。 五十多年前，本人进入临床工作之初，正值“文革”动乱。基层缺医少药，外感病一年。四季不断，以上四十余首方，就是那时候疏理而来的，至今屡用屡验，受益无穷。如果选方用药准确及时，便可以在西医的病毒检查结果尚未出来的几天之内，接受中医治疗的病人就已经治愈出院了。 三阳病是外感病正盛邪实的病程阶段，人常说：三阳病易治，三阴病难疗。这是中医千年的实践总结，也是我们在这里强调抓住三阳的真正用意。 所谓治在太阳，就是要抓住外感病发病初期的太阳病或卫分病阶段，做到不失时机地用好方药，便可以一举将外感病治愈萌芽时期。 中医成功防治非典的关键 2003年SARS在流行时，本人提出了治疗SARS“三个第一”的说法。这就是：“把握好表证治疗第一关，把握好散寒发汗、清热宣透第一法，选择好临床起手第一方”。 如此，SARS治疗就变得如同治普通感冒一样简单。当时在面向社会的多次讲座中，本人将中医的防治优势概括为两句话：预防SARS于感冒之前，治疗SARS于感冒之时。 2003年在香港，本人参与了SARS疑似病、早期、晚期、恢复期、病后康复的治疗以及相关的理论与临床研究。 涉及到麻黄汤、桂枝汤、葛根汤、大青龙汤、小青龙汤、越婢汤、麻杏石甘汤、小柴胡汤、大柴胡汤、柴胡桂枝汤、小陷胸汤、升降散的不少。 当时在各种传媒中讨论的治疗SARS方药，本人在“抓住三阳、治在太阳”的原则下，结合由浅入深的演变以及长期治疗外感病的体会，化裁出7首不同的方剂。 尽管当时中医参与治疗的阻力很大，然而从有限的治疗以及后来的反思与总结中，更加坚信以上7首方剂的合理性。 治疗SARS方药 第一、若其病初起外寒偏重，发热不甚，而表闭之证明显者，用桂枝麻黄各半汤或加味香苏饮。 第二、若其病表寒郁闭而内热较甚者，用桂枝麻黄各半汤去桂枝加柴胡、黄芩、葛根。 第三，若其病一开始即为典型的外寒内热者，以柴胡桂枝汤去人参加葛根，并重用柴胡、葛根二药。 第四、若其病内热偏重而又见三焦郁闭不利者，于柴胡桂枝汤去桂枝、人参，加僵蚕、蝉衣、生石膏等。 第五、若其病见咳嗽、白痰、咯痰不利者，用小柴胡汤加茯苓、杏仁、葛根、僵蚕、蝉衣等。 第六、若其病热壅于肺者，用小柴胡去人参合麻杏石甘汤、升降散。 第七、若其病痰黄粘、咯之不易、喘急者，于上方中合入小陷胸汤；大便不畅者重用大黄以泻肺热、通肠闭。 以上在治疗SARS流行时加减化裁的7个方剂，以后治疗禽流感、H1N1流感以及小儿外感发热时也经常使用。 “ 人常说：“治外感病如将，治内伤病如相”。治疗外感病就要像横刀立马的将士一样，务必做到立竿见影，药到病除。经典方剂最大的特点是，药味少、用量大、药力专、取效快。 ” 《伤寒论》全书中汤剂的平均用药4.7味，《温病条辨》汤剂的平均用药6.3味。先师柴浩然、刘渡舟针对内伤杂病的说法是：“好方不过12味”。外感病的治疗，从来没有见到他们开出10味药以上的处方。如果临床辨证仔细琢磨，用七八味药物组成的方剂治疗外感病，往往少则一剂，多则两三剂，其病即迅速痊愈。 总之，中医治疗外感病的的临床特色，可以概括为一人一方、一时一方，机变方变，用药灵活、思路清晰、疗效卓著。只要在辨证论治的前提下“抓住三阳、治在太阳”，青年的中医人人都可以收到立竿见影，药到病除的疗效的。 当年SARS流行时，曾经有人问我最想说的感受是什么？我集中说了两点：早期防治中医为主，重症病人中西医配合。 我们身体体表，有一层气，中医谓之卫气，就是保卫人体健康的。卫气生于水谷，根于肾，补充于中焦，宣发于上焦，行于脉外，其性刚悍，运行迅速流利，具有温养内外，护卫肌表，抗御外邪，滋养腠理，开阖汗孔等功能。身体强健者，这气也强，身体羸弱，其气亦弱。正常情况下，当身体外感六淫（风寒火燥暑湿）时，由于我们卫气的保护，这些邪气不能对身体产生伤害。 如果我们的身体体质下降，或者外感寒气太强，这个寒气就会突破卫气的作用，进入我们的身体，身体内部的战斗也开始打响。首先，这个寒气会被我们的免疫系统的某个因子捕获，寒气越大，这个免疫因子就捕获的越多，形成抗原抗体复合物，身体应该是有自行清除这复合物的能力，而当身体的清除能力超出免疫复合物的量的时候，对身体的伤害就会发生。 这时候的伤寒，根据身体不同，往往有不同的表现。身体羸弱者，感受的外寒，往往可能比较轻，原因是他的卫气弱，不强的寒气，就能产生对人体的伤寒。这个寒气进入身体后，被我们的免疫因子捕获，成为免疫复合物，这个免疫复合物是个什么样的东西呢？这个免疫复合物可能是个东西，也可能不是什么东西，因为它捕获的是寒气，或者我们理解为，身体的某个因子，被寒气侵扰，而发生了相应的变化。免疫复合物的体积可能比原本的寒气要大，营运于体表，由于是寒气，我们身体开始“啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕”的桂枝汤症状。这个时候，如果要把这个免疫复合物赶出体外，身体需要两个能力。一是需要把毛孔打开，因为免疫复合物的体积可能比寒气要大一点。二是需要热力，把这个免疫复合物清除出体外。这个过程就是发汗。 我们可以吃桂枝汤。 桂枝三两，芍药三两，甘草（炙）二两，生姜（切）三两，大枣（擘）十二枚。 汉代的一两相当与现代的15.625g，现在一般按15g计算。由于中医的传承性比较强的医学，根据自己的临床经验，按一两3-5g。这是由于大多仲景方是三次的剂量一起开，如果是一次的剂量，可以折算成一两等于5g。 桂枝汤是伤寒论第一方，有群方之冠的美誉。关于桂枝汤，我们想讨论，它为什么能发汗？首先大多数人吃桂枝汤，可能不发汗，需要喝热稀粥，盖被子才能发汗。说明桂枝汤发汗力比较弱，但作为汗法的第一方，究竟是哪个药发挥了主要的发汗作用呢？个人认为是生姜，生姜味辛，有达表的作用。达表是个中医的名词，翻译成现代医学，可能和增加甲状腺素有类似的作用。 其次，按中医的话，这个桂枝汤，发汗力弱，养阴力强，主要是调和营卫。这个话说的很不好懂，其实比较简单，就是说，桂枝汤是虚人的强壮剂。故中医有“实人伤寒发其汗，虚人伤寒建其中”的论述。因为小建中汤，在方药组成上，和桂枝汤很相似。小建中汤：桂枝三两，甘草二两，大枣十二枚，芍药六两，生姜三两，胶饴一升。所以小建中汤就是桂枝汤倍芍药加一升胶饴（即饴糖，就是麦芽糖）而成。一升相当与现在的200毫升。如果，身体比较弱的人，感受了风寒邪气，出现发热恶寒，而没有只想睡觉，下利清谷的表现的时候，可以用桂枝汤，强壮自己的身体，而达到驱邪外出的效果。 上面论述了桂枝汤的情况。现在我们来论述一下，身体比较强壮的人，如果感受了外感会如何呢？ 由于身体的卫气比较强，一般的外感风寒，不会对身体产生危害，而能进入强壮者的身体的，这个寒气都比较强，那么，身体捕获的免疫复合物也比较多。所以，症状往往比桂枝汤更重。由于风寒比较重，一般会伤到肺，表现出喘。其实桂枝汤证中间会出现鼻鸣，和喘的症状的类似的。喘证伤到了肺，鼻鸣没有伤肺，肺有调节水液输布的作用，有调节体温的作用。所以，有喘证的，身体热度会比桂枝汤证要高。在伤寒论里有桂枝加厚朴杏子汤证，是由于桂枝证误用了下法，或者平素有喘的人，也可以见到的微喘，这和麻黄汤证是有本质区别的。这是桂枝汤证和现在讲的麻黄类方正最重要的区别。 根据寒气的强度和身体的素质，有的人会汗出而喘，有的人会无汗而喘。导致这个的根本差异是这个邪气是否有入里的倾向？邪气入里化热，热力的作用，使肺津营阴外越，而表现汗出而喘。而当郁热闭表，没有入里的时候，就表现无汗而喘。就是说，我们选用麻黄汤和桂枝汤的本质区别是看人身体的强壮与否，从病理表现看，就是有没有喘？有没有比较高的热相，有高热，有喘，就是麻黄汤证，有汗用麻杏石甘汤。而不是根据患者有没有汗进行区分。 上面是体感一般的寒邪，身体的不同，表现出了桂枝汤证和麻黄汤证的不同表现，如果这个寒气比较盛，寒气很重，身体又会有怎么样的反应呢？ 腠理空虚者，这个寒气就长驱直入，到达了肾，引发的病，中医叫太少两感，或者少阴直种。就是这个寒邪比较盛，人体的卫气和免疫复合物根本就不能阻止它的气势，直接引起了少阴的症状。对于身体虚弱的人感受了强的邪气，那么患者会有什么表现呢？就是常规的消炎药无效，畏寒怕冷的证候非常的明显。那这个时候怎么办？我们如何应对这种重感冒？我们的祖师爷是这样做的，如果刚得这种感冒，我们就用麻黄附子细辛汤，这个汤发汗力比较强，同时用到了附子，兼顾里阳不足。而当我们得了这种病程已经一段时间3-4天了，这个时候里阳进一步虚衰，就不能用强的发汗剂，而改用了发汗比较弱的麻黄附子甘草汤，微发汗。如果病程再进一步进展，就可能发展成四肢厥逆，下利清谷里阳虚的证候，就要用四逆汤。 麻黄附子细辛汤：麻黄二两，细辛二两，炮附子二两 麻黄附子甘草汤：麻黄二两，甘草二两，炮附子二两 四逆汤：甘草二两，干姜二两，生附子二两。注意生附子有毒，需要水煎足两小时，有毒的乌头碱，次乌头碱，变成强心的尿嘧啶。 那有的人要问了，如果是腠理实的人，感受重的寒邪，会是什么样子呢？ 这就是中医里用到发汗力量最强的一张方子，大青龙汤证。 病机就是强人感受强的寒邪导致。表现是不汗出而烦躁，身体体表的温度很高，高热，躁动，没有汗，心中的那种烦躁很重。这就是大青龙汤证，大青龙汤发汗力强，而且有一定的危险性。需要在专业医师指导下服用，方剂就不罗列了。 这就是身体素质不同，感受不同寒邪，身体可能出现的变化。另外有一种情况，就是平素有血管病变的患者，例如胰岛素抵抗患者，高脂血证患者，感受寒邪后，可能会出现后背颈比较集中的表现，可以是身体好的，也可以是身体素质弱的，都会出现的一个症状，就是葛根汤证，身体强的加麻黄，身体弱的少用，或不用麻黄。 葛根汤：葛根三两，麻黄二两，桂枝二两，生姜三两，甘草二两，芍药二两，大枣十二枚。从方药组成，我们可以看到，这是在桂枝汤的基础上，加入麻黄，加入葛根而成，基础方是桂枝汤，桂枝汤养阴力足，加上了葛根，麻黄的生发，所以葛根汤不但治疗各种感冒，也是非常好的提神方，是很好的兴奋剂。 |
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