ICU的超声和其他先进的血流动力学监测技术

卢嘉琪

急重症世界出品

概 述

关键词：重症监护病房 (ICU)；超声心动图；血流动力学

要点：

• 体检仍然是危重患者血流动力学评估的主要策略。
• 当需要对休克进行血液动力学监测时，超声心动图是一项具有一定学习难度的重要技能。这是任何重症监护室(ICU)医护人员都应该熟悉的一项重要技能。对于复杂的患者，应该选择其他先进的血流动力学监测方法。
• 这些技术不是排他性的，而是包容性的，应该同时使用，因为我们还没有血液动力学监测的金标准。

  

引言

目前尚未研制出适合重症监护病房(ICU)或手术室危重患者血流动力学监测的理想设备。

该设备需要价格合理、标准一致，误差率低（<30%），微创或无创性，并允许临床医生作出合理的治疗决定，始终导致更好的结果。这样的装置还不存在。这篇文章将描述作为危重症医师，我们目前在这项艰巨的工作中拥有的不同选择。

本文共分为两个部分。第一部分将介绍不同的工具，无论是有创的还是无创的，以评估患者的血流动力学状态。第二部分将对ICU床旁超声(POCUS)进行概述。

先进的血流动力学监测技术

休克是一种在历史上广为人知的现象，尤其是在多次战争中发生的低血容量性休克。休克会引起皮肤湿冷、花斑、低体温、脉搏微弱、毛细血管充盈减少、皮肤改变、精神状态改变和少尿等症状。这些通常被认为是休克的标志，尽管医疗技术有了显著的进步，它们判断休克仍然有效。

在过去的20年里，血流动力学监测已经从以压力为焦点的无创技术(如生命体征测量)转变为使用各种导管进行有创监测。方向已经从无创技术转向了有创技术，现在随着技术的不断进步，又回到了更多的无创技术。关键是要确保通过无创技术提供的信息与有创技术一样充分和可靠。

以患者为中心的血流动力学监测的目的是为手术或ICU患者做出准确、及时的治疗决策，优化心血管系统。这一优化的目标是避免对其他器官的继发性损伤，以及提供及时的静脉输液或使用其他战略性治疗，如血管加压药或正性肌力药物。理想的监测设备应该是连续的、实时测量的，如果可能的话，侵入性应该是最小的或无创的。在过去的几十年里，随着技术的进步，这些技术策略已经从基于压力的参数转变为基于流量的参数。

最近来自巴西的一项调查显示，他们最信任的血流动力学监测设备是肺动脉导管(PAC)(56.9%)，其次是超声心动图(22.3%)。然而，最普遍的资源是超声心动图，因为一半的医生的常规治疗方案会使用超声心动图。此外，本研究还指出，私立机构比公立机构更容易获得血流动力学设备。

PAC是最具侵略性的监测技术和最古老的监测模式之一。PAC通常被认为是优于新技术的金标准，它也与多种并发症有关，如今，在心脏手术之外熟悉PAC意义的从业者越来越少。此外，由于不经常使用和培训，其放置并发症的风险大大增加。因此，我们将不再进一步讨论这种方式。

无创生命体征监测及实验室值

这是血流动力学监测的基础和微创方法，应首先应用于危重患者。1896年描述了第一种使用充气式非扩张闭塞上臂袖带连接水银压力计的装置。这种血压计已经发展成为目前广泛使用的示波自动血压计。它可以用一个袖带间断地进行，也可以用自动电子传感器连续进行。

另一种无创但不常用的技术是平均动脉压测量。除收缩压和舒张压(SBP和DBP)外，平均动脉压(MAP)可用公式MAP=(SBP+2×DBP)/3计算。大多数监护仪会自动计算这个值。血压应该个体化，有高血压病史的患者可以接受较高的血压，穿透伤的患者可以允许较低的血压。

脉压差是通过收缩压减去舒张压来计算的，脉压差与每搏量成正比。

每搏量是心脏每次搏动射出的毫升数，乘以心率就是心输出量(CO)。

临床检查是有用的，但价值有限。低血压并不一定意味着灌注不良。它必须在临床情况的大背景下进行评估。

对不稳定患者进行初步评估的实验室检查是乳酸的产生，这主要取决于乳酸的产生和清除之间的平衡，有时可能会产生误导。休克时发生的乳酸酸中毒是由于组织氧合不足引起的循环衰竭所致。它通常包括但不限于存在低血压(MAP<65 mm Hg)。乳酸的预后价值超过血压。其他的实验室指标包括CBC, BMP，动脉、外周静脉或中心静脉血气。

动脉和中心静脉

动脉导管是一种有创的测量血压的方法。自18世纪以来，它一直是血流动力学监测的有用工具。这需要动脉插管通过压力传感器获得血压波形，并允许血液采样(即血气分析)。几种动脉可以用于插管，包括桡动脉(通常是首选部位)、肱动脉、腋动脉、股动脉或足背动脉。尽管动脉插管是一种安全的方法，但潜在的并发症包括感染、远端缺血、出血或假性动脉瘤的形成。

中心静脉导管通常位于颈内静脉、锁骨下静脉或股静脉。这通常是通过经皮穿刺术（Seldinger技术）进行的，并且强烈建议使用超声引导，以帮助避免此过程中可能出现的各种并发症。理想情况下，导管尖端应位于心房-腔静脉交界处。中心静脉导管的并发症包括出血、气胸（放置锁骨下静脉导管或颈内静脉导管时）、感染、静脉导管错位，以及在罕见情况下出现相邻动脉瘘。

中心静脉导管允许测量中心静脉压(CVP)和氧合。CVP是评估心脏前负荷的一个有用指标，但在测量前负荷反应性方面不太好，也与血管内容量没有很好的相关性。尽管CVP存在不足，但目前认为CVP仍有应用价值，尤其是当它与患者其他临床表现相结合时。此外，高CVP可能意味着容量过负荷或心脏功能低下。相反，正常或低血容量状态下CVP较低。最后，ICU连续监护仪上的波形追踪也很重要，因为它能反映心脏和呼吸功能。

经肺热稀释装置

经肺热稀释装置(TPTD)是一种先进的监测休克患者血流动力学的工具。它通过与PAC（热稀释）类似的技术监测CO。市场上有几种设备可供选择。它们都采用了不同的技术和算法，如PiCCO、LiDCCO(使用锂来测量CO)和无创心输出量(NICO)。

在动脉导管通路的同侧、横膈上方的中心静脉内注射冷液体，温度变化由位于动脉导管尖端的热敏电阻检测，最好位于股动脉。反过来，这又允许间歇性CO测量，如果与脉冲波分析装置结合，就可以连续测量CO以及其他参数如每搏量变异(SVV)。

鉴于TPTD设备的多功能性(图1)，它可以用于严重休克、混合性休克或急性呼吸窘迫综合征(ARDS)。结合CO的持续监测，它可以非常准确地测定全心舒张末期容积(GEDV)(正常:600-800 cc/m2)(舒张末期所有4个心腔的血容量)，这可以作为心脏前负荷的标志。TPTD测量的其他参数包括心脏功能指数（CFI）（正常值为4.5–6.5 L/min），它是由心脏指数（CI）除以GEDV计算得出，以及作为收缩功能标志的全心射血分数（GEF）（正常值为25%–35%）。与超声心动图不同，该设备不能提供心脏的结构细节，并且需要频繁校准。

图1. 经肺热稀释装置(TPTD)流程

血管外肺水(EVLW)和肺血管通透性指数(PVPI)也是TPTD提供的血流动力学指标。他们计算出肺血管系统外的水量，从而了解肺间质组织中的水。它们是通过用胸腔内热容量(正常值(<10 mL/kg)减去胸腔内血容量(GEVDX1.25)来计算的。

PVPI是EVLW与肺血容量的比值。肺血容量的定义是通过残留在血管内的液体溢出到血管外间隙的液体(正常值<3)。这反过来又提供了肺水肿和肺毛细血管渗漏的定量测量。CO值也可以用PAC或TPTD得到。

另一种测量CO的技术是NICO系统。在该系统中，二氧化碳(CO₂)用于计算镇静和机械通气患者的CO。这是通过连接在通气回路上的专用一次性重复呼吸回路进行的。它可以计算二氧化碳产生(VCO2)和动脉二氧化碳含量。

CO是由正常和重复呼吸的二氧化碳比率的差来计算的。

压力波形分析装置(脉搏轮廓分析)

脉搏轮廓分析（PCA）是一种基于主动脉压力曲线形状与每搏输出量之间关系的动态测量方法。(心脏每次跳动排出的毫升血量)。PCA的工作原理是通过专有算法分析动脉压力波形的几何形状，并将压力信号(动脉波形)转换为流量信号。这是一种逐拍的连续分析，因此与使用者无关。它要求病人使用机械通气并保持窦性心律。这些测量对于自主呼吸或持续心律失常的患者没有预测价值。然而，有人认为，当呼吸机上的潮气量设置为8 cc/kg(10)时，PCA得到的结果更准确。在正压呼吸过程中，右心室(RV)充盈量减少20%至70%，导致每搏量减少，这是低血容量恶化的信号。脉压变化（PPV）或SVV（我们将在几个段中讨论）的值超过13%可以高度预测容量反应性；因此，在这种情况下，应该给患者提供额外的液体补充。PCA的主要缺点是它需要进行几次校准，特别是在在一小时内没有监测结果的情况下。

一项使用该技术进行目标导向治疗的研究与对照组进行了比较。术中复苏通过测量PPV和CI来指导液体、血管升压药或正性肌力药物的使用。实验组表现出更少的并发症，如感染，但其他测量参数在组间相似。

另一种血流动力学监测指标是SVV。该参数是在吸气和呼气时测量的，其变异性计算公式如下:

SVmax - SVmin x 100/SV mean。

该技术与超声心动图的结合可以更好地计算前负荷状态，结合直腿抬高试验等动态测量可以更好地确定静脉输液的需求。

生物阻抗和生物反应器

这些设备最早是在20世纪50年代使用经胸电阻抗的变化来描述的，其变化与心脏周期同步发生。因此，它可以连续地计算并传递CO给最终使用者。生物阻抗原理的一个改进是生物反应器，它包括用于计算SV的血液和组织的电阻、电容和感应性以及其他参数的总和。它们同样可以测量细胞内、细胞外和身体的水分总量。虽然这项技术仍有一些局限性，但它可以为医护人员提供有用的信息和趋势，允许管理患者的血管内容量状态。

食道多普勒超声

这项技术不经常使用，因为它是部分有创的，并且探头的持续移动需要频繁的调整。因为它靠近心脏，并且数据输出准确，是一种可靠的监测设备，可经常用于测量CO，作为全心功能和液体反应的监测。研究人员发现了食道超声监测和热稀释技术之间的良好相关性。呼气末阻塞试验可用于食道超声计算CO和计算液体反应性。

其他技术

随着PAC需求的降低，中心静脉血氧饱和度可以替代SVO2。它能反映组织氧合的充分性。它有助于临床医生估计CO，分流分数(在没有氧合的情况下通过肺的血液量)、氧输送、耗氧量和氧提取比(正常约25%)。

ScvO2通常约为75%，如果该测量值小于70% - 75%，则表明低血容量状态;因此，患者可能需要额外的静脉输液或血液制品。另一方面，中心静脉氧合值大于70% - 75%表明终末器官毛细血管开始闭塞，因此不能从红细胞内的血红蛋白分子中提取氧气。这通常不是一个好迹象，可能预示着病人即将死亡。

SvO2或ScvO2可能具有误导性，尤其是在脓毒性休克中，因为这些样本的氧饱和度可能看起来正常，但从组织中提取的氧可能不正常。如果低，表明组织灌注不良，但如果高，则不一定可靠，因为它可能意味着分流(血液在没有适当的氧合的情况下通过肺部)或组织对氧气的利用不良。

二氧化碳衍生指数:P_CO2gap（动静脉二氧化碳分压差）是动脉和混合静脉二氧化碳含量的差异。基本上，动脉二氧化碳分压测量体内二氧化碳的产生，混合静脉二氧化碳分压测量肺部二氧化碳的消除。这两个值之间的差异被称为P_CO2gap。在实践中，当P_CO2gap> 6mmHg时，这表明尽管ScvO2大于70%，但组织的血流量较差。当这种情况发生时，需要考虑评估液体反应性和/或评估心脏收缩性等干预措施，如图2所示。

图2. 组织氧合指数的解读流程

微循环分析设备（血流动力学监测的未来）

血流动力学一致性的概念是体大循环和微循环之间的一致性。目前大多数用于血流动力学监测的技术都是针对大循环，希望能够优化大循环，从而对微循环产生同样的效果。然而，这并不一定是真的。该概念的作者描述了4种形式的微循环异常，包括：(1)不均匀微循环流动(部分毛细血管阻塞);（2）毛细血管密度降低（血液稀释和贫血）；（3）微循环流量减少（血管收缩和压塞）；(4)组织水肿。通过使用手持显微镜来评估现实生活中的舌下循环，可以指导临床医生选择优化微循环的治疗方法（液体、血管升压药等）。另一项未来技术将对人工智能的使用产生重大影响，人工智能可以在血流动力学变化发生之前提前预测。反过来，这将允许在心血管衰竭之前实施各种治疗操作。要做到这一点，理论上需要机器整理大数据来获得预测分析。在麻醉学领域，它已经被用于预测手术室的低血压，具有很高的敏感性和特异性，允许在这些事件发生前约15分钟预测这些事件。这项技术的潜在用途是无限的。

表1 给出了不同监控设备的优缺点。

超声波技术

超声心动图

超声在医学上的应用可以追溯到1942年，一名神经学家和一名研究大脑的精神病学家进行了初步研究。这一技术在20世纪80年代被推广用于诊断。

近10年来，超声心动图已成为重症监护超声的重要组成部分，并得到ICU组织的广泛认可。最关键的因素之一是许多ICU、急诊部和手术室的超声(US)设备的可用性增加。在体格检查之后，通过让床边临床医生评估心脏的结构和功能，它已经成为确定休克的存在和类型的最初方式。由于有了可以装在医生口袋里的手持超声设备，它的使用在全球范围内有所增加。

一些组织，如美国超声心动图学会(ASE)、重症监护医学学会和美国胸科医师学会已经概述了需要完成的教育和程序，以达到使用该技术的能力。今年ASE将进行第四次重症监护超声检查认证考试。超声心动图认证的目的和其他认证一样，都是为了保持认证，确保诊断的准确性和安全性。

重症监护超声技术评估的核心能力包括左心室(LV)和右心室收缩功能、心包积液/心包填塞生理学评估、下腔静脉(IVC)大小、呼吸变异、基本颜色和频谱多普勒以测量红细胞速度、基础肺、腹部、和血管检查。在培训内容和培训方式方面，各项目之间存在很大差异。

POCUS不同于综合性US，即由重症监护专家使用，它用于处理ICU中的急性变化并指导复苏工作。也可以用于治疗程序，如液体引流或血管通路。它的用途正在不断扩大。另一个优点是它有可能在必要时重复评估。

有人建议，至少需要30项研究才能达到POCUS的能力。

ICU进行的POCUS检查多为TTE(经胸超声心动图)，但TEE在ICU中进行不足7%。现在已经开发出了一种更小的TEE探头，可以在原位放置长达72小时，并允许几乎连续观察3个主要区域:两个可以评估上腔静脉(SVC)的食管中段切面，一个四腔心脏切面，以及一个经胃心脏切面，使用户可以看到心脏的短轴切面。一些参数，如心脏收缩性，SVC变异性和前负荷，可以通过该技术查看和分析。

虽然TEE有极低的并发症发生率，但也有相关报道，例如口咽或食管损伤，或意外拔管。

在重症监护环境中，进行超声检查还存在其他限制，如当有多个设备时患者的体位、身体习惯、新伤口或敷料以及降低图像质量的皮下气肿。

为了获得可接受的研究，医生必须熟悉机器的基本功能，如选择正确的探头、患者识别、增益、深度、聚焦、颜色、光谱、组织多普勒(连续和脉冲波)和M模式特征等。

此外，操作者应尝试将心电图导联与超声仪器连接，以便在收缩期或舒张期识别不同的测量值。

超声心动图的性能的详细描述超出了本文的范围。

掌握超声心动图的基本观点是

1. 胸骨旁长轴切面(PLAX):病人最好是左侧卧位。探头放置在胸骨左侧约3或4肋间隙处(根据患者身体习惯不同而不同)。探头指向右肩。
   看到的结构是:右心室（RV）、主动脉瓣(AV)、左心房(LA)、右心室流出道(RVOT)、左心室流出道(LVOT)以及升主动脉。
2. 胸骨旁短轴切面(PSAX):探头转向左肩(90°)，当探头直立时，首先看到的图像是在乳头肌水平。得到的结构有RVOT、主动脉瓣(AV)、左心室(LV)、三尖瓣(TV)和肺动脉瓣(PV)。根据探头倾斜的程度，可以看到左室(LV)基底部、二尖瓣(MV)和主动脉瓣(AV)到心尖。
3. 心尖四腔心切面(A4C):探头放置在左乳头附近或乳房下皱襞(女性)，通过将探头指向3点钟的位置调整方向，以看到所有4个腔室。可见LV、RV、LA、RA、TV、MV及心包间隙。
4. 剑突下四腔心切面(S4C)是通过将探头放置在剑突下区域（并将标记指向3点钟，理想情况下，该切面最好是让患者平卧，所看到的结构是所有的腔室和心包空间。通过肝脏窗口可以方便地查看此切面。
   探头逆时针旋转90°(12点方向)可以显示下腔静脉(IVC)进入右心房(RA)的入口。

通过执行这些基本观点和实践，医生可以计算出几种测量值，以便进行全面的血流动力学评估。

基本图像判读有4个核心要素:

1. LV大小和收缩功能的评估
2. RV大小和功能的评估
3. 心包腔内积液的评估
4. 下腔静脉大小和呼吸变化的评估

其他有助于评估血流动力学状态的参数有：

1. 肺动脉收缩压，在A4C视图下可以计算出TV反流的速度，使用简化的伯努利方程加上计算出的CVP。如果没有TV反流，PA压力也可以计算出来。
   另一个有助于进行此dx的标志是McConnell征（高动力RV顶点和无动力RV基底）以及PSAX视图下的反常间隔运动（D形）。
2. 每搏输出量的计算：在收缩期末的PLAX视图下，可以测量LVOT直径，并根据公式计算LVOT体积的Pi平方。为此，我们添加了一个A5C视图，LVOT的CW（连续波）用于测量穿过LVOT的红细胞速度，通过测量该流量的VTI（速度-时间积分）并将其乘以LVOT容积，可以计算每搏输出量。如果将其乘以HR，就可以测量CO。VTI的正常值为> 20。
   可以计算其他收缩功能参数，如PLAX或PSAX视图的左室射血分数。
3. 舒张功能的基本测量可以通过测量二尖瓣尖端的流量，从而测量二尖瓣环处的E和A的速度，也可以用组织多普勒在二尖瓣环处测量E '和A '。E/e’的比值可以得到LA压力。
4. IVC塌陷指数：在自主呼吸的患者身上，在探头转向12点钟的S4C上，可以评估IVC，如果小于2厘米并且塌陷，可以诊断为血容量不足，而如果是>2厘米并且不会塌陷，可以假设CVP在10-15cmH₂O之间。
   IVC的塌陷指数通过将IVC的最大直径减去最小直径再除以其最大直径×100来计算。这种测量也可以在M模式下进行。
5. 通过观察RA壁收缩期塌陷超过三分之一或RV壁舒张期塌陷加IVC扩张来诊断心包积液或心包填塞。

通过这些操作和设置，医生可以通过超声心动图获得上述值，其中大部分可

以通过肺动脉导管获得，而肺动脉导管在过去20年的使用率已降至7%。

TTE(经胸腔超声心动图)的高级能力要求更详细的结构成像、更先进的多普勒血流速度测量以及更深入的心脏瓣膜研究。

TTE可用于评估心脏骤停后的患者，因为在超声检查时PEA（无脉搏电活动）患者具有心脏活动，获得ROSC（自主循环恢复）的机会更高。

POCUS可用于ICU的多种情况(表2)。

最近的研究以一种前瞻性的方式表明，超声心动图在ICU中改变治疗策略的次数超过50%。

一次性TEE更适合于ICU内机械通气患者的血流动力学监测，使用SVC呼吸变异、RV大小、LV收缩功能和膈肌运动等简略视图。作者认为使用一次性探头长达72小时不是一个非常划算的选择。

RUSH方案（用于休克和低血压的快速超声评估）于2006年首次提出并于2009年发布。

最初的RUSH方案描述了3个生理变量，称为泵（心脏和肺部），容量（肺部，下腔静脉和腹腔）和管道（主动脉和股静脉），以确定休克和低血压的来源（表3）。

RUSH检查的第一部分是有限的回声，重点是寻找心包液，左室收缩力，两个心室的大小及其关系。

RUSH检查的第二部分是通过观察S4C中IVC的变异性，颈内静脉(IJ)的状态来确定容量状态，并检查肺寻找血胸、气胸、肺水肿以及快速检查腹部以寻找腹腔积液。

最后，应观察股静脉或腘静脉的可收缩性，以寻找深静脉血栓形成(DVT)。

可能产生影响的另一个因素是对每搏输出量反应的评估，该反应在RUSH方案的原始描述中未识别或测量。该参数可测量对液体的反应(SV增加15%)或使用正性肌力药物(SV增加20%)。作者的建议是测量VTI作为SV的替代，而不必测量LVOT面积。

这种技术的局限性是左心室梗阻或主动脉瓣关闭不全。

在资源有限的地区进行的一项研究中，RUSH协议在97位SBP小于90的患者中进行了测试，该研究对梗阻性休克的诊断准确性为100%，对心源性休克的诊断准确性约为96%，对低血容量性休克的准确性约为94.4%，对分布性休克的准确性约为75%。

对急诊室就诊的患者进行了一项meta分析，以评估RUSH检查对急诊室(ER)患者休克病因学的诊断能力。

本研究表明，RUSH检查对排除梗阻性休克更准确，对混合病因性休克准确率最低。

肺的超声

在过去的十年中，随着识别和描述各种伪影的方法得到了改进，肺部超声得到了很大的普及，因为肺内空气和水的混合导致声波阻抗增加，超声不能穿透肺部，胸膜也会产生伪影。

大多数肺部超声是探头在纵轴的情况下进行的，理想的扫描视图应该显示蝙蝠征，肋骨模仿蝙蝠翅膀，但有时，为了更好地观察肺，探头可以旋转90度，简而言之，这种结构可以更好地可视化。

通过扫描每个半胸部的几个区域(每个半胸部6个区域)和评估A或B线，并根据这些发现给每个区域评1-3分，从而创建一个肺通气评分。它的总和允许临床医生评估肺部的通气情况，并考虑患者的复张和/或俯卧位等操作。

肺超声可用于评估插管充分性、通气改变、脱机策略评估以及辅助胸腔积液引流等操作。

通过FALLS和BLUE方案描述了伪影的类型，以解释不同的情况。

它被用做呼吸衰竭的快速诊断，在每个血胸的3个不同区域用超声探头检查。这是基于肺部超声所见的正常伪影。

A线是由胸膜壁层引起的正常混响伪影，由水平线组成。B线是几条被描述为彗尾的垂直线。在此基础上，描述了几种切面。

• A profile表示A线阳性伴肺滑动，提示一个正常的肺表面，此外，如果静脉扫描血栓阳性，则诊断为肺栓塞（PE）（99%敏感性）。
• A profile伴PLAPS阳性（后外侧肺泡或胸膜综合征）提示肺炎的诊断（96%特异性）。
• A’(A-prime）profile表示肺滑动消失，提示气胸，可通过寻找肺点来确诊。
• B profile表示B线阳性伴肺滑动，提示血流动力学性肺水肿（特异性95%）。B线也提示肺动脉闭塞压力为18mmHg。
• B’(B-prime) profile表示B线阳性伴肺滑动消失，提示肺炎(特异性100%)。
• A/B profile表示一侧肺A线阳性（A profile）和另一侧B线阳性（B profile），提示肺炎(100%特异性)。
• C profile表示肺前部较大实变和不规则胸膜增厚，提示肺炎(特异性99%)。参见图3。

图3. 改良BLUE方案

FALLS方案（受肺部超声限制的液体输注）通过增加有限的超声心动图和评估RV扩大或是否存在填塞，并结合BLUE方案的特点来区分休克类型，从而为肺部评估增加了另一个维度。该法依次排除了梗阻性、心源性低血容量和分布性休克。见图4。

图4. FALLS方案

总结

危重患者的血流动力学监测涉及许多方面的治疗，如临床思维、经验、判断和先进技术的使用，如体格检查、导管监测的使用和超声技术。这不仅仅是使用这些工具的技能，而且要能够解释发现的结果，从而促进临床医生做出更好的决策，进而使危重患者获得更好的结果。

“一刀切不是万能的！”

来源：Surg Clin N Am 102 (2022) 37–52