| 前言：王陶冶老师是张家口市名老中医，也是张家口市首位中医研究生。毕业于山东中医药大学张珍玉教授门下，后工作于张家口医学院中医系，从事《内经》《中医基础理论》《中医诊断学》的教学工作，旁通百家，专业扎实，学术严谨，为人师表，语言干练，为学生最受欢迎的教师。王师在教学之余将所有精力用于门诊和课徒，门庭若市，桃李遍布天下。本人有幸忝列门墙十余载，耳提面命，获益匪浅，然究不能旁通百家，无以发扬恩师学术，深以为愧。然学得一安身立命之术，亦再生之幸，遂矢志不移，安贫乐道，以报师恩。王师不务虚名，不写论文，竟与时俱进，网络论坛，学术争辩，美文颇多。今选数篇，以光王氏医派。中医通常而言成才必晚。所以如此，是因为一个客观存在的悖论使很多有志于中医者身陷其中，苦无对策，歧路彷徨。这里提到的悖论是：从积累经验，提高疗效的角度看，只有足够的诊疗病例与高复诊率才能造就经验丰富，医术精湛的医生；而临床上只有经验丰富，医术精湛者才能取得患者的信任，积累足够的病例，实现高复诊率。欲突破这个悖论，“怪病”的恰当证治便成为每个中医应该具备的能力，这是因为善于治疗怪病的医生更容易取得患者的信任，从而获得更多的临床实践机会，实现高复诊率。
一、什么是怪病
临床上经常把异乎寻常的病证称之为“怪病”，通常又称为疑难杂症。怪病与常见病、多发病比较，“怪”可以表现在症状、病机、传变规律以及中医临证时脉因证治的差异与出人意料，是一类发病率较低，症状令人疑惑，多数医生在治疗时没有成熟经验可遵循的特殊疾病。某些病患，为医一生不过偶遇一二而已。这里举一个典型的怪病病例：
XXX 男 60岁
“耳中动”半年余。曾到多家医院求治，无诊断，无治疗。
耳中无痛、无瘙痒，自述平素身体健康，周身无其他不适症状，但因“耳中动”导致夜不成寐。舌红苔黄腻，脉两尺浮大。
这是典型的怪病病例，患者症状奇特，不易理解，中、西医难以做出诊断，但有体征可循，一旦认真辨析患者的不适症状，搞清“耳中动”的含义，准确辨证治疗，治愈并非难题。
关于怪病的较早解释见于《内经》，为区别于常见病被称为奇病，《黄帝内经素问·病能论》：“《奇恒者》言奇病也，所谓奇者，使奇病不得以四时死也。恒者，得以四时死也。”这里的“奇”是指病因，病位，病变性质与通常所见不同，所以预后也有差异，这里的“不得以四时死也”就是指病变发展和预后的差异。在《素问》中有《奇病论》、《大奇论》等专论奇病，其中包括“子喑”、“息积”、“伏梁”、“疹筋”、“脾瘅”、“胆瘅”等多种在当时看来少见的疾病。其中“子喑”至今仍作为罕见病记载于《中医诊断学》教科书。按照龙伯坚先生考证《奇恒》是《内经》成书前的古医籍，重点研究疾病发生的常与变规律。《素问》一书对异于常规的奇病十分重视，例如《素问.玉版论要篇》说：“《揆度》、《奇恒》道在于一”，“行奇恒之法，以太阴始”。这一节文字不仅对异乎寻常的奇病的一般证治规律做出说明，而且还提示了具体奇病证治的线索，对此我们将在后文论述。后世论述怪病，在分析时多强调“怪病责之于痰”,在治疗上也“怪病从痰治”。例如《寿世保元》中说“一切怪症,此皆痰实盛也”。前辈中医大家关幼波先生有专论《怪病责之于痰”的一些启示 —兼谈从痰辨证施治的初步看法》，值得后学认真拜读，仔细体会。
怪病与大病重症、难治之症、不治之症、缠绵不愈病症每多交叉，但含义有别。癌症、乙肝、艾滋病、埃博拉出血热是大病重症、难治之症或不治之症，但因其相对多发，西医诊断明确，所以通常不做怪病看。怪病可能是大病重症，但也有些怪病并非难治，只要找到症结所在，治疗往往随手而瘥，但诊断困难，识之者少，治无成法，患者往往求治无门，这是两类疾病的区别。
怪病是一个相对的概念，某一疾病的怪与不怪随医学科学的发展，以及医生的学术素养而判然有别，不知则怪，知之则不怪。例如，近年在美欧澳日流行的一种名为“莫吉隆斯症”(Morgellonsdisease)的新怪病，患者会感到皮肤下似有上千寄生虫在爬行蠕动，伤口痕痒灼痛又难愈合，更会凸出有如线状或颗粒状的纤维物，仅美国就有4500人罹患此病。据香港东方日报报道，美国疾病控制及预防中心(CDC)特别成立了委员会调查此症。在本病被证实或证伪，清楚了解其原因，病理，治疗方法和预后之前，这对所有的医生而言是一个典型的怪病。而去年夏秋之交在北京出现的广州管圆线虫病，对于北京友谊医院，北京热带医学研究所的专家而言只是常见病，治疗效果良好，而对于非热带医学专家就构成了怪病，感到束手无策。
二、怪病病机
中医论怪病多强调“怪病从痰治”、“百病多由痰作祟”，这确为临床经验之谈。但在我看来，怪病由乎痰，而不止于痰，所以有必要对怪病病机做系统整理。
1.“怪病从痰治”的临床体会与病机
“怪病从痰治”，历代医家多有论述，下面是三则从痰论治病例，借此说明痰病变化多端，症状令人诧异。
曾诊治一证。
XXX 女 23岁
汗出偏沮近十年。沿躯体正中切面，左侧无汗，皮温较低，头部头皮屑增多，肢体有倦怠感，舌苔粘腻，脉滑实。患者曾求治于多家医院的数十位中、西医生，均无效。在患者携带的临床病例中，我见到近十位中医的数十张方剂，其中包括我的多位老师的诊案。观其治法，以补益居多，且每人均从补阳还五汤起手，其余治法大抵属温阳、益气、活血化瘀之类。分析此证，患者脉象滑实，舌苔粘腻，当属痰证无疑，用方如下：
清半夏10g 陈皮10g 茯苓10g 枳实10g 生姜、大枣引 三剂水煎服
此后二诊、三诊守方不变，大约一周后患者自觉症状减轻，服药十余剂后病愈。
2000年秋，遇到一例以“哮喘病”就诊的患者。
XXX 女 16岁
自觉胸部窒闷，呼吸困难数月。在我市多所三级、二级医院呼吸科就诊均按哮喘处置，无效。患者呈现节律性的正常呼吸，与呼吸不规则，粗重深长，张口抬肩犹如喘息相交替；无紫绀，喉间无痰鸣，胸廓形态正常，肺部听诊无异常；影像学检查无异常；血常规正常；心烦、失眠；就诊期间多次顶撞父母，学业紧张，精神压力大。舌红苔白腻，脉弦滑，左关沉细。
西医诊断：癔病性呼吸困难
中医辨证：痰火扰心，胆郁痰扰
黄连10g 清半夏12g 陈皮10g 云苓10g 远志10g 琥珀5g(冲) 红花6g 甘草10g
四剂水煎，饭后,每日早晚两次分服。
服药后，症状迅速消除，患者父母颔谢而去。
本证只要医生认真负责，具有一定临床经验，诊断、治疗均不困难。根据患者呼吸特点、相关检查、性格特征，在排除心、肺疾病后，可以准确地判断为癔病性呼吸困难，而癔病的治疗无论中医西医采用药物与心理暗示均可获得良好疗效。所以可以称为怪病，只是如前文所说，知之则不怪，不知则怪，患者发病后曾多次到相关医院诊治，均被误诊，治疗无效，这只是当时接诊医生一时疏忽，遂成患者及家长心头之大患。这里要说明，我在《中医诊断学》教学中为正常呼吸所作的定义，“《经》云：呼吸微徐，不自知，不他觉，平稳悠长深沉。”其中的“不自知”便是受此病例启迪。
数年前，我曾治疗一例咳嗽晕厥综合症。
咳嗽晕厥综合症是在剧烈咳嗽过程中，引起一过性意识丧失。本病机理至今不完全清楚，可能是因为脑循环障碍所致。剧咳可使胸、腹内压力升高，可通过硬膜外腔压迫脑血管，引起一过性的脑缺血、缺氧，发生晕厥。此外，静脉回心血量减少，导致左心搏出量减少，也是引起脑缺血、缺氧，发生晕厥。本病临床并不多见，而反复发作者犹少，患者及家属对此极为恐惧，在这个意义上这个病例可以称为怪病。在治疗本症时，我对该病的西医诊断并不清楚，只知道患者在某三级甲等医院无明确诊断，治疗无效，历时半月，剧咳、晕厥每天必发。根据患者形体较胖，胖人多痰，舌苔厚腻，脉弦均主痰食，先以保和丸加升降散化痰止咳，再以黄连温胆汤涤痰安神，不到一周治愈，至今未复发。
上述三个病例在某种意义上可以作为“怪病从痰治”的范例。
“怪病从痰论治”是中医病机学发展的结果。中医学理论体系的形成以《内经》成书为标志，系统采用辨证论治的方法是《伤寒杂病论》的重要贡献。而在这两部中医学经典著作问世时，古代字少，并无“痰”字，所以痰病病机与证治的经验尚未形成体系，临床缺乏理论指导，痰病由此而多被视为怪病。但要指出，在《内经》、《伤寒杂病论》中无“痰”字，但并非对痰病一无所知。例如，《素问·评热病论》论“劳风”：“咳出青黄涕，其状如脓，大如弹丸，从口中若鼻中出，不出则伤肺，伤肺则死也。”这里的“涕”显然就是指痰。
中医论痰病，有有形之痰，有无形之痰，有形之痰咳唾而出，视之可见，无形之痰则靠临床表现及治疗效果反证得知，“怪病从痰治”以 “无形之痰”居多。中医学认为，痰为水液代谢障碍的病理产物，，所谓稠浊者为痰，清稀者为饮；得阳气煎熬则为痰，得阴气凝聚则为饮；痰病责之于脾，饮成由乎于肾，痰脉多滑，饮脉多弦。痰由乎脾 失健运，贮之于肺，随气流动，脏腑经络，四肢百骸，无处不至。无形之痰无形质可见，又致病广泛，蒙蔽清窍，扰乱神明，内而脏腑，外而肢节，无处不至，故多怪病。除怪病外，很多难治疾病亦以痰为病机，已故名医赵绍琴先生治疗类风湿关节炎每每用三子养亲汤奏效便是一例。
2.怪病从瘀血论治
瘀血证是在经之血运行迟缓或离经之血积存体内所导致的病症。瘀血，又称衃血、败血、蓄血、恶血、污血。瘀血的概念始于《内经》，《素问·举痛论》说：“寒气客于……络血之中，血泣不得注于大经，血气稽留不得行，故宿昔而成积矣”。《灵枢·百病始生》说：“肠胃之络伤，则血溢于肠外，肠外有寒汁沫与血相抟，则并合凝聚不得散而积成矣”，《灵枢·水胀》说：“石瘕生于胞中，寒气客于子门，子门闭塞，气不得通，恶血当泻不泻，衃以留止”，由此可见瘀血致病在《内经》便有明确认识。《伤寒杂病论》则有方有证，其中桃核承气汤，抵当汤、丸，当归四逆汤，大黄蟅虫丸，鳖甲煎圆，下瘀血汤等对后世颇多启示，至今为临床所习用。而对瘀血证证治体系的完善丰富，王清任《医林改错》功不可没。王氏立通窍活血汤治头面四肢周身经络瘀阻之症，立血府逐瘀汤治膻中、血府血瘀之症，立膈下逐瘀汤治肚腹血瘀之症，少腹逐瘀汤、身痛逐瘀汤各有所主，又有补阳还五汤益气活血，成为后世脑络瘀阻证证治主方。其中通窍活血汤、血府逐瘀汤堪称中医治疗怪病的利器。在《医林改错》上述两方的主治证候中，便有自觉口气臭秽、胸不任物、胸任重物、呃逆不止等怪病。我在临床工作中，若久治无效，或无证可辨时，常用王氏成方，分部位治疗，屡屡获效。
瘀血常导致怪病由瘀血的致病性质与特点决定。《素问·调经论》说：“血气不和，百病乃变化而生”，瘀血一经形成，便成为病因导致多种疾病，近几十年来，通过对瘀血症和活血化瘀法的研究，临床认为，很多慢性疾病，重病、难治疾病的病理与瘀血密切相关。导致瘀血的病因复杂，瘀血症往往呈现或寒或热，属实挟虚，大实有羸状的复杂变化，不属通常意义上瘀血症的复杂疾病，在其病变发展中，在一定病理阶段也会出现瘀血的因素。而瘀血症的致病性质与特点启发我们，凡与上述症状有关者均应对其病机是否属于瘀血做出准确辨析。这里要特别指出，在我国，瘀血症实际上已经成为中西医取得一定程度共识的病理现象。下面我们例举几个与瘀血有关的病案，以求对大家起到增加见识的效果：
十余年前曾治一例黑疸。
中年男性，面色纯黑，毫无光泽，齿长而垢。西医诊断：⑴肝硬化，门脉高压；⑵肾功能衰竭（尿毒症期）病因未做诊断。精神倦怠，食欲不振，腹胀便溏，小溲清长，舌萎干枯，脉大紧不柔。患者家境窘迫，病已失神，做西医确诊已无意义，以张景岳大补元煎去甘草加活血化瘀法维持渐绝之生机。
白糖参（先煎）20g 生地15g 山萸肉10g玄驹（冲服）5g 炙鳖甲（先煎）20g 虎杖10g 熟军6g 茵陈12g
三剂水煎服
本方略加减，患者共服用30余剂，症状明显缓解，患者精神体力转佳，由于经济原因患者自行停药，一年后患者去世。
黑疸为五疸之一。出《金匮要略·黄疸病脉证并治》。多由女劳疸、酒疸或久疸牵延失治发展而成，以肝肾亏虚、瘀浊内阻为其病机特点。治宜扶正攻邪，以补肝肾、化瘀通络为大法。黑疸通常身体尽黄，额上反黑，而本例患者面色纯黑，此其怪异之处。患者原发病的西医诊断可能是结缔组织病的多器官衰竭，也可能是乙肝相关性肾病终末期。患者病已失神，中医难以逆流挽舟，但妥帖辨证，恰当用药，仍然有延长患者寿命，改善生存质量的作用。当然，如果不考虑经济及器官来源因素，患者可采用肝肾联合移植治疗，或许会收到极佳疗效，这是一个遗憾之处。
头部胀闷，眩晕。2003年夏季曾治一例头部胀闷，眩晕患者，耗时经久，效验不佳，录之以为借鉴。XXX 女 36岁头部胀闷，眩晕数年，多方诊治无效。观其所服方剂，大抵补脾补肾，归脾汤，杞菊地黄汤之类。失眠，心悸，情志抑郁，周身酸困乏力；月经正常；苔薄白，脉细；SDS量表自测60分，构成轻度抑郁。用越鞠升降汤（自创方）治疗，服药后患者症状迅速改善，睡眠佳，情感正常，心悸除，眩晕减轻。但此后头部胀闷，轻微眩晕屡治不效。先后用方越鞠升降汤、半夏白术天麻汤、逍遥散、四磨汤、通窍活血汤等却了无效验。反复思索，仍当按瘀血症治疗。遂以血府逐瘀汤原方予之，数十剂后症状基本消除，改用散剂善后。 本证服药后症状迅速减轻，说明用方大体无差错，但经久不愈则表明治法有失。按王清任诸逐瘀汤病位，本证当用通窍活血汤，但“通窍全凭好麝香”，而麝香价格昂贵，且赝品防不胜防，按前人经验改以白芷代之而无效，血府逐瘀汤善治怪病是合理的选择。血府逐瘀汤妙在桔梗、牛膝一升一降，调畅气机，而致气血安和。 纯黑舌。02年冬季曾治一例胸胁痛，治疗过程正常，选方用药不过常规而已，但患者舌象前所未见，舌诊相关资料亦无论述，所以回顾供大家参考。XX 女 43岁郁怒后胸胁疼痛半月余。善太息，胸胁隐痛，少食多怒，倦怠乏力；在某医院胸部X光片、心电图无异常；血压正常，生化全项正常；舌质纯黑无红，苔薄而润，脉左关沉弦。醋柴胡10g 当归15g 赤白芍各10g 炒白术10g 青陈皮各10g 川楝子10g 红花10g 瓜篓皮10g 二诊：疼痛已止，情志转佳，食欲改善，舌色转为青舌，脉象如前。原方七剂。三诊：舌色转为但红稍兼青，脉象如前。原方七剂善后。四诊：一年后，又因郁怒前症发作，舌色青黑，与此前纯黑有别，原方略加减七剂而愈。舌诊是中医的独特诊法与临床必诊项目，其中舌色可分为淡白、淡红、红舌、绛舌、青舌、紫舌、蓝舌，临床意义各有不同，如本病例舌色纯黑实属罕见，但根据患者体检结果及治疗经过，只能认为属患者特异体质所致，并非大病失神，由此可见中医读书贵圆通而忌拘泥，刻舟求剑者败。关于瘀血所致怪病，最后我们列举一例不怪而怪的病例。 XXX 女 22岁初诊：2007-6-20头晕，左上肢乏力，周身困倦，烦劳则加重，嗜睡六年。六年前出现症状后，发现左上肢桡动脉搏动消失，先后就诊于县、市及当地驻军医院多家，未发现异常，四年前病情加重，遂休学在家，赴京求治于在XX医院出诊的XX大学医学部教授，被诊断为焦虑症，患者在上述医院就诊时均向医生反映自己左侧桡动脉搏动消失，但未引起重视。在家期间症状稍有减轻，复学至今，期间曾多次求治于中医，被诊为“气血亏虚”、“气脱”，但服药无效。患者面色苍黄无华，形体消瘦，查体：左侧桡动脉搏动消失，左臂血压未测及，左侧颈总动脉波动明显减弱。月经初潮17岁，近来一月两至，色黑，夹杂血块，舌色稍暗淡，稍干，舌下静脉曲张，右脉弦细欠柔。建议作如下检查：上肢动脉B超、颈部动脉B超；风湿三项、血沉。二诊：2007-6-27上肢B超：左侧锁骨下动脉内壁明显增厚，粗糙，起始段管腔内充满中度实性回声，中部管腔重度狭窄，内径狭窄率70.2%，CDFI显示起始部未见明显血流信号，中段血流明显变细。颈部动脉B超：左侧颈总，颈内、外动脉内壁明显增厚，不光整；CDFI显示颈总动脉血流尚通畅，血流明显变细，颈内、外动脉血流稀少，PW频谱不正常；左侧颈总动脉重度狭窄，内径狭窄率77%。风湿三项：抗O及C反应蛋白阳性，血沉15mm/h。西医诊断：多发性大动脉炎合并左侧锁骨下动脉窃血综合症。中医诊断：脉痹，阴虚瘀血型。治疗：鉴于目前对多发性大动脉炎合并左侧锁骨下动脉窃血综合症并无成熟、妥善的手术方法，且患者目前无法接受手术治疗，以中药缓解症状，尝试疏通血脉，运用滋阴活血通络法治之。脉诊是中医的必诊项目，是中医的独特诊法，《难经》曰：“切而知之谓之工”，可见全面掌握脉诊的理论、知识、技能是中医的本分所在。而我们看到，在本证的证治中竟然所有中医均无视患者的瘀血之象，对患者面色苍黄，舌下静脉曲张，月经半月一至，色黑，夹杂血块不加思索，将一例“大实有羸状”的瘀血失荣病证误作“气血亏虚”，大犯“虚虚实实”之戒，遑论正确的西医诊断。长此以往，中医何以安身立命，济世活人？ |
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