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How to Perform Renal Puncture: Fluoroscopic Approach Authors Authors and affiliations  经皮通路的建立，可以有多种体位，最常见的是在俯卧位进行。X透视是手术室中最容易和广泛使用的资源。因此，使用X透视获得经皮通路,对于医生来说是必不可少。 在经皮肾镜取石术 (PCNL) 中，进入集合系统必不可少。如果没有完美的通道，手术可能十分困难。 一、概述 （一）准确的肾脏通路，对手术结果至关重要 自从 1980 年代它被提议作为开放式取石术的替代方案以来，PCNL 已经走了很长一段路。与该技术相关的技术也随着微型化、因更好的光学器件和碎石系统，而发生了巨大的变化。然而，PCNL 最不可或缺的部分将始终是穿刺和进入肾盂系统。这使手术能够在没有可怕的血管损伤的情况下进行，并以更好的无石率完成手术。其他与通路相关的并发症包括对邻近器官的损伤和通路失败，这会完全阻止手术。评估了许多策略以实现理想的访问。其中最重要的是掌握访问技术的学习曲线。 （二）为什么泌尿科医生比放射科医生能更好建立通道自 PCNL 应用以来，介入放射科医师传统上一直被用来协助进入。他们要么在手术室与泌尿科医生联合进行，要么在 PCNL 之前的分阶段手术中进行。2003 年对普通泌尿科医师进行的一项北美调查显示，62% 的泌尿科医师使用 PCNL 治疗结石，在 PCNL 之前由介入放射科医师操作。另有 34% 的人在手术室与放射科医生联合建立通道，而只有 16% 自己或有时与放射科医生联合。引用的原因包括认为经皮通路是一种放射科手术，放射科医师可以更好地执行，他们可以使用更好的设施，泌尿科医师缺乏有足够的培训。然而，这种趋势后来发生了变化。2017 年进行了一项更新的调查，结果显示 82% 泌尿外科医师可以自己做。许多研究表明，与放射科医师相比，泌尿科医师创建通路时与通路相关的并发症显着降低（8.3% 对 27.8%）。大多数与通路相关的并发症是出血。很明显，在泌尿科医师手中，这一比例低至 5%，而放射科医师执行此操作时为 16%。此外，在泌尿科医师获得经皮通路的这一组中，无石率显着更高（86% 对 61%）。似乎对肾盂系统和结石位置的了解可以更适当地放置通路。此外，PCNL 中对复杂结石的多道需求，可能只能在手术期间确定。因此，必要时放置管道的技巧是获得更好的无石率的关键。这也避免了对放射科医师的技能和时间表的依赖，来进行额外的支架放置，并在程序中提供更大的灵活性。总而言之，当泌尿科医生执行操作时时，所有这些都可以在一个位置的相同设置中完成，从而提高 PCNL 的效率。 （三）学好技术所需的病例数量许多作者已经描述了学习曲线。它被定义为掌握以最少的并发症和出色的无石率，胜任 PCNL 所需的技能和专业知识所需的时间。已经有研究确定了 PCNL 能力，分别为手术时间、透视筛查时间和辐射剂量。跟踪一位新手外科医生的进展，发现 60 例后手术时间达到平稳期，而 115 例后透视时间和辐射剂量也趋于平稳。 经皮通路培训必须从住院医师开始。经调查发现，在住院期间完成更多手术的学员更有可能继续进行经皮肾脏手术（24 比 10）。如果无法进行住院医师培训，则需要专门的泌尿外科研究金。 传统的培训方法是从书籍和期刊中获得理论知识，然后在导师的指导下学徒，直到熟练掌握，互联网上大量的手术视频极大地帮助了这一方法。这可以通过使用动物和尸体的训练模型来补充。另一种方式是使用无生命模型或虚拟现实进行模拟器训练。这将使受训者能够在一个环境中练习，而不必担心患者的结果。此外，大师班研讨会提供了向专家学习和磨练技能的机会。这些方法应该减少与 PCNL 相关的陡峭学习曲线。一旦接受培训，建议每年需要执行 14-16 个病例，以保持他们的技能水平。 二、体位选择：俯卧位和仰卧位PCNL通常在俯卧位进行。这是为了能够进入更大的手术区域，其中包括进入所有后盏，特别是肾上极。由于进入肾脏更直接，肾造口术的长度更短。此外，这将为操纵仪器提供更大的空间。此位置将肾盂置于独立位置，这将允许集合系统很好地扩张，以获得最佳视野。然而，它也有缺点。将患者置于俯卧位转体时的特定损伤：角膜擦伤、颈椎过度伸展损伤和臂丛神经损伤。气道受损已有报道，现已开发出确保气管内导管不会滑出的技术。通气一直很困难，特别是在肥胖患者中，因为胸部扩张受到限制。据报道，由于下腔静脉阻塞和随之而来的静脉回流减少，心输出量减少。 Valdivia 于 1987 年首次描述了仰卧位。多年来一直在变革，以允许内窥镜医师在执行 PCNL 时具有类似的能力。最重要的好处是避免了与转动患者相关的伤害。这可能在某些中心还可以节省手术室时间。此外，还提出了其他几项优点。值得注意的是，与处于俯卧位的相同患者相比，仰卧位被认为可以更好地为肥胖患者手术，因为它允许更大的胸部扩张。这一直争论不休，证据矛盾的。事实上，Smith 和他的同事发现，在肥胖（体重指数，BMI > 30 kg/m 2）或非肥胖患者的两个体位之间，吸气峰值压力没有差异。然而，他们发现肥胖本身就是导致峰值压力升高的原因 。与正常 BMI 患者的压力相比，在仰卧位和俯卧位的肥胖患者中发现了更高的峰值压力。这被认为与胸壁顺应性降低和腹压升高有关。 仰卧位更符合人体工程学，更适合外科医生。它允许外科医生在手术过程中座位，因此当他远离透视检查时，他手上的辐射剂量会减少。此外，它甚至可能取得更好的结果。在整个手术过程中，随着重力倾斜，结石碎片会优先排出。此外，它允许同时进行顺行和逆行干预。一些人还认为，仰卧位结肠损伤的风险较小。 尽管提出了这些优点，但仰卧位的 PCNL 仍然不太受欢迎。侧面的有限暴露导致难以接近所有肾盏，特别是上极。仰卧位的肾脏活动性更强；因此穿刺和扩张可能具有挑战性。集合系统经常崩溃，因此在某些情况下很难可视化。 最近对 PCNL 中俯卧位或仰卧位争议的荟萃分析得出了与之前的荟萃分析不同的结果，之前的荟萃分析表明俯卧位的无石率更好。尽管仰卧位 PCNL 的手术时间确实更短，但现在的无石率与俯卧位 PCNL 相当。这反映了仰卧位向各种改良仰卧位的变革，这使其能够克服上述困难，例如穿刺区域小、上极的进入受限以及操作空间小。此外，联合经皮和输尿管镜手术可显着提高无石率。荟萃分析还显示两种 PCNL 之间的住院时间和并发症发生率相当。然而，对于复杂的鹿角石等处理是否在任一位置上都同样有效，仍存在争议。 三、经皮通路引导：透视、超声和 CT 引导C 臂透视对于泌尿科医生来说非常熟悉，并且在大多数手术室都可以轻松使用。因此，它不仅适用于经皮通路，而且适用于整个手术过程，包括导丝操作、扩张、残余结石碎片评估和手术结束时的肾造影。虽然历史上进行了透视引导的穿刺，但超声技术越来越多地用于经皮穿刺，它可以避免有害辐射。此外，可以观察脾脏、肝脏和肠道等相邻器官，从而避免对这些器官的损伤。可以清楚地了解针进入集合系统的深度。彩色多普勒模式可用于避免损伤肾内大血管。它可用于肾盂系统不清的情况。这可能是在具有复杂输尿管重建（例如回肠导管）的患者中，无法插入逆行输尿管导管，或者由于结石完全阻塞导致结石近端没有造影剂流动。目前，很少有泌尿科医生专门单独使用超声进行通路和扩张。通常它们是互补的。最初的通路是使用超声波创建的，而管道扩张是使用透视引导进行的。在最近的一项审查中，在访问成功、出血、手术时间或住院时间方面没有发现差异 。 当难以进入集合系统时，甚至可能需要 CT 引导下的经皮穿刺。已经发现它在某些复杂的情况下是有用的，例如脊柱畸形、病态肥胖、肾后结肠的存在、肾脏解剖异常，例如与集合系统相邻的多发性囊肿或血管平滑肌脂肪瘤和异位肾旋转不良。在未扩张的盆腔系统中，它也可能是优选的。 四、术前准备主要关注预防感染，因为它是与结石手术相关的最常见并发症。PCNL 后发热的发生率约为 10%，而脓毒血症很少见 (<0.01%)。这可以通过在集合系统的操作过程中的细菌释放、结石的碎裂以及可能通过 PCNL 期间产生的经皮管道进入的细菌。在治疗阻塞和感染系统时，必须在进行 PCNL 之前用输尿管支架或肾造口管充分引流。国际泌尿系统疾病咨询会（ICUD）目前对预防术后感染的建议是单剂抗生素，当术前尿培养阴性时，与多剂抗生素一样有效。这种抗生素是根据当地的抗菌谱选择的。为了减少耐药菌的发生率，需要注意并将抗生素的使用限制在感染风险较高的人群中。 已确定某些术前危险因素可预测术后发热。这些包括女性、肾积水、肾造口管的存在、复杂的结石负担、神经源性膀胱和糖尿病。此外，术中条件，例如较长的手术时间、多个通路、大量冲洗液和穿刺时抽吸脓性液体会导致术后感染率增加。因此，其他 ICUD 建议是在 PCNL 之前进行尿培养并使用培养导向的抗生素治疗阳性培养。如果口服给药，治疗持续时间可以是 1 周，如果在手术前静脉给药，治疗时间可以是 24 小时。另一方面，膀胱尿培养阴性，并不总能排除盆腔系统或结石中存在的感染。 五、透视穿刺技术的解剖了解肾盂系统及其与邻近血管结构的关系是必要的。无血管布罗德尔线位于肾动脉的前部和后部之间。后盏通常位于这条线上。进入后盏，也使导丝能够轻松地进入输尿管。穿刺最好是通过乳头而不是漏斗部或肾盂。Sampaio 表明漏斗部穿刺导致 23% 至 67% 的肾内铸模型中的叶间血管损伤；然而，在穹窿穿刺中，静脉损伤不到 8%，并且没有观察到动脉损伤。必须避免直接进入肾盂，因为肾盂前后存在的大血管有受伤的风险。这种穿刺可能导致通路鞘或肾造口管容易移位和长时间漏尿。通过皮肤的入口应位于腋后线的内侧。结肠靠近肾脏的下极并且在它的前外侧。此外，穿刺不宜太靠内侧，会刺穿椎旁肌而引起明显疼痛，同时也应避免太靠近肋骨，因为肋间神经血管束位于其下方。通过乳头的理想通路将对齐花萼和漏斗部，使得刚性肾镜可以在收集系统内轻松操作而无需太大扭矩。这会导致肾实质撕裂，导致出血。 六、定位将患者置于截石位，并使用刚性膀胱镜放置输尿管导管。这允许逆行滴注稀释的对比剂以使肾盂系统显影。在将患者转为俯卧在带衬垫的手术台上之前放置留置导管，以防止压力损伤。应特别注意确保用泡沫垫适当保护面部、肘部、胸部和臀部。脚必须用枕头抬高，以消除脚趾的压力。确保用带子将患者固定在桌子上。还应考虑使用暖风毯保持温度 。 也可以使用称为俯卧屈位的通常俯卧位的修改。手术台弯曲 30 到 40 度，患者肾角放置在桌子休息处。这将增加第 12 肋骨和髂后嵴之间穿刺的可用性。作者发现肾脏在这个位置下移位；因此，可以从肋下部位进行肋上穿刺。 一旦患者处于俯卧位，肾盂系统就会变得浑浊并膨胀。后肾盏密度较低，因为造影剂较重，会优先流入密度更大、颜色更深的前肾盏。朝向外科医生的 C 形臂旋转允许区分肾盏。后盏缩短并向脊柱移动，而前盏则相反。此外，空气肾盂造影可以描绘出后肾盏。由于空气比对比度轻，它将充满后盏，而前盏仍然充满密集的对比度。这是通过输尿管导管注入 2-5 毫升空气来完成的。目前，两种访问技术都有很好的文档记录并在下面介绍。 七、三角测量技术三角测量被定义为使用空间中的两个点来确定第三个未知点，即目标盏。第一个点是目标盏正上方皮肤上的点，而第二个点是皮肤穿刺点，沿着穿刺线在第一个点的外侧几厘米处，远离肋骨。穿刺线将沿着漏斗部的轴线朝向目标盏 。用 C 形臂以 0 度（图13.1）监测针的进程，直到它到达目标盏（图13.2）。稍后会将 C 形臂与外科医生成 30 度角放置。这允许外科医生评估穿刺的深度。当 30 度的透视图像与 0 度获得的图像相同时，将确认准确进入正确肾盏（图13.3）。
图 13.1 患者在工作台和 C 臂在 0 度时的横截面示意图。红色箭头代表针头进入肾脏
图 13.2 使用 C 臂在 0 度时获得的透视图像。红色箭头表示针进入所需的盏
图 13.3 C 形臂已向外科医生旋转 30 度。红色箭头保持在透视图像上的相同位置。这表明正确进入所需的盏 重要的是要了解，无论针刺的深度如何，在 0 度 C 形臂获得的透视图像都会表明针头位于所需的肾盏中（图13.4）。只有当 C 型臂旋转 30 度时，才能评估进针的深度。当看到针远离 C 形臂移动的方向时，它相对于所需的盏是表浅的。当针更接近 C 形臂移动的方向时，针比所需的花萼更深（图13.5）。如果针头太深或太浅，则必须在调整针头深度之前将针头从肾包膜中拔出。根据在 30 度中获得的早期透视图像，通过将其引导得更浅或更深来对针进行调整。再次，只有在 C 形臂移回 0 度后，才能完成针的推进。当在一个方向上进行调整时，重要的是不要在另一个方向上改变针的方向。当针头以正确对齐朝向所需的盏前进时，将在最大呼气时暂停。
图 13.4 C 臂处于 0 度。红色箭头代表进针入肾，上图为浅入，下图为深入。尽管存在差异，但透视图像是相同的，尽管进入角度不同
图 13.5 C 形臂已向外科医生旋转 30 度。顶部图像是一个表浅入口，因此在 30 度透视图像显示针已沿与 C 形臂相反的方向移动（远离外科医生）。下部图像是一个很深的入口，因此在 30 度处，透视图像显示针已沿相同方向移动到 C 形臂（朝向外科医生）。这允许人们对进针进行必要的调整 C 形臂的 30 度旋转并不总是需要朝向外科医生。根据外科医生的偏好，这种旋转也可以在颅侧或尾部进行。这里的关键概念是，当看到 30 度的图像已经远离 C 臂运动的方向时，针是浅表的（即，如果 C 臂向颅侧旋转，则针相对于花萼）。同样，当针头较深时，可以看到针头朝 C 形臂运动的方向移动（即，当 C 形臂向颅侧旋转时，针头相对于肾盏向颅侧移动）。 八、靶心技术C 臂在 30 度位置转向外科医生。放置 18 号针，使目标后盏、针尖和针毂都在一条线上。对于下极肾盏，C 形臂应向尾侧倾斜 10 度，而对于上极肾盏，C 形臂应向颅侧倾斜相同程度。这使其在透视屏幕上具有靶心效应。针由动脉钳夹住，以减少对外科医生手的辐射。手是稳定的，并且在连续透视下推进针头以确保保持对齐。一旦针靠近肾盏，C 形臂就会移动到 0 度位置以测量穿刺深度 。 九、导管扩张和通路鞘放置一旦针进入肾盏，如果不能轻易地通过输尿管，它就会在肾盂中盘绕。筋膜扩张器通过导丝，然后可以使用有角度的导管将导丝沿输尿管向下放置。一些外科医生还在扩张前将亲水性导丝更换为更硬的工作线。在输尿管下方有一根安全的导丝可以安全地进行随后的扩张，而不会无意中滑出导丝。此外，有些人还喜欢在进行管道扩张之前放置第二根安全导丝。可以使用顺序 Amplatz 扩张器、伸缩式扩张器或球囊扩张器来完成扩张。与剪切力造成更大损伤和更高血红蛋白下降的连续扩张器相比，使用径向力的球囊扩张对肾实质造成的创伤更小。 结论使用透视法获得经皮通路的技术仍然是最优选的方法。一旦创建了完美的访问权限，PCNL 自然会顺利进行。这种理解将大大有助于培养想要学习 PCNL 的新兴内窥镜医师。 |
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