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脾胃学说述略 明代徐春圃对脾胃学说非常重视，他曾感慨地说：“古医十四科中有脾胃科，而今亡之矣。”诚然，脾胃学说是中医理论中一个重要部分，调治脾胃是中医临床上一个重要方法。创立脾胃学说的代表人物为李杲。 李杲（字东垣）继承了张元素（字洁古）重视五脏虚实补泻方法的医学理论和临床经验，并有所发展(《元史》载“呆好医药，时易水张元素以医名燕赵间，呆捐千金从之学”)。张元素提出过“古今异轨，古方新病不相能”的见解，李也受张氏此说的一定影响。李杲以自己丰富的实践经验，联系到他生活在金元时代各族混战、中原扰镶、兵荒马乱、疾病流行的当时，百姓所患多为饥饱失调、劳累过度所致的病，医生诊治，失误甚多。李氏鉴于这种现实，悉心探讨百姓患病的原因是忧愁恐惧、寒温失节，饥饿劳累造成内伤病。用治伤寒外邪的方法反而重损胃气，加重病患。从而体验出“饮食失节，寒热不适，脾胃乃伤。此因喜、怒、忧、恐、损耗元气，资助心火。火与元气不两立，火胜乘其土位，此所以病也”这一颇有见地的理论，并创制了很多升阳气补脾胃的新治法新方剂。李氏既提出饮食、劳倦伤，又辨析了内外伤。他在《脾胃论》里，从脾胃虚实传变、脾胃胜衰、饮食劳倦所伤始为热中，脾胃虚则九窍不通，胃虚元气不足诸病所生，阴阳升降等篇到调理脾胃的方法，治验和脾胃将理法都阐述得非常详尽。 李杲学说虽受易水张洁古脏腑病机学说、重视“养胃气”的影响，但脾胃学说所本的还是以《内经》“土常以生”、“胃气为本”、“得谷者昌，失谷者亡”、“五脏六腑皆禀气于胃”等理论为基础的。 李杲的主要学术见解是“人以胃气为本”。他总结前人和自己的经验，认为“内伤脾胃百病由生”。治疗中强调调理脾胃，自制补中益气汤等方剂。世称“补土派”，对后世影响很大。他的著作有《脾胃论》、《内外伤辨惑论》、《兰室秘藏》、《东垣试效方》、《伤寒治法举要》等。他的脾胃学说主要反映在前两种著作中，他认为人生的正常和疾病都由脾胃而来。他说：“脾胃一伤，五乱互作（任注：'五乱’指乱于心、肺、肠胃、臂胫、头，见《灵枢·五乱篇》)，其始病，遍身壮热，头痛目眩，肢体沉重，四肢不收，怠惰嗜卧，为热所伤，元气不能运用，故四肢困怠为此，人以胃气为本。粗工不解，妄意施用，本以活人，反以害人。”李氏从“内伤”立论，以区别于“外感”，不使两者混治。 李氏在脾胃与元气的关系方面，十分重视“气”。历代医家“精、气、神”为人身三宝，而李氏特别重视“气”。他说：“气者，精神之根蒂也，大矣哉”，“积气以成精，积精以全神”。认为精神为阳气积聚的产物。从病机上看首先立足于气伤，其次才是阳伤。“阳损及阴”则是李氏脾胃学说的特色。他把元气、人身所有之气（指胃气、营气、运气、生气、清气、卫气、阳气等等)统一为胃气。人以胃气为本，脾胃伤则元气衰，元气衰则诸病所由生。 李氏在《脾胃论·天地阴阳生杀之理在升降浮沉之间论》里指出脾胃在升降运动中的作用。他认为“饮食人胃，化生元气”。“饮食入胃，而精气先输脾归肺…以滋养周身，乃清气为天者也，升已而下输膀胱…为传化槽粕转味而出，乃浊阴为地者也”。这里既指出水谷消化转运的元气升，也指出消化后糟粕水液推出的升已而降。脾胃元气的升是主要的，即所谓“胃气升则寿”，“胃气降则天”。故而全身气血的周荣、脏腑循序的升降，皆取决于脾胃的升降。如果“胃气下溜”，那么“五脏气皆乱了”。他又进而谈了升胃气与降阴火，胃气的升发，既有利于阴火的潜降，而阴火的潜降，又有助于胃气升发。所谓阴火就是指的脾胃虚陷而形成的一种郁火，又是阳损及阴，时时妄动的一种亢阳。 李氏的脾胃学说，大体是以这几个观点为主。他的内伤病学说实质上与脾胃学说是一体的。他认为五贼所伤则胃气不行，劳役饮食不节则脾胃乃伤，两者结合即成“元气乃伤”。元气与阴火的关系失调，升降失常，阴火炽盛而形成内伤病。 李氏除上面的创造性论述外，他在治疗特点与用药法度上也是多有发明的。甘温除热是李氏在治法上的一大贡献：所谓甘温除热，包含着补中（补脾胃)、升阳（解决元气下陷）、泻火（平降阴火）三者结合起来的方法。故他都选用有补中作用的性味甘温的参、芪、术、草、枣、饴糖等；并选用升麻、柴胡、羌、独、防等药来完成升阳的任务；而选生地、知母、芩、柏等来平降阴火。李氏用方药都是组合运用，而以补中升阳为主要方面。往往在多种甘温升补药中用酸苦以导火下行，或用寒药在甘药之中。李氏清除“阴火”，绝不脱离甘温的方法而孤立地用苦寒之品。不然的话，就会伤伐胃气，而犯了“阴火大忌苦寒”之戒。 历代医家对《脾胃论》的评价是极高的，如明代的王肯堂、张介宾、李时珍等人都推崇李氏的学说。认为李氏善用补法，为“医之王道”。李氏的脾胃学说为中医理论体系中的一个重要内容。至清·叶天士则又进而脾胃分论，认为：脾宜升则健，胃宜降则和，太阴湿土，得阳始运，阳明燥土，得阴始安。脾喜刚燥，胃喜柔润。仲景急下存津，其治在胃；东垣大升阳气，其治在脾。又说：五脏以守为补，六腑以通为补。其论卓然有见。叶氏养胃阴之法，对脾阳不亏，胃有燥火者，用之得当，效如桴鼓。确能补李氏脾胃论之不足。 李氏所创治清阳不升、中气下陷的代表方补中益气汤，历来用为益气升阳，调补脾胃。 我于临床用对某些慢性病，确有调整体质的作用。如内脏下垂，包括脱肛、子宫脱垂，以及小便失禁、妇女崩漏之属于气不摄血者，都有明显疗效。 医案举例 (1)子宫垂脱：谢某某，女，45岁，1971年8月31日初诊。子宫脱垂，为时已久，腰疲有下坠感，以益气升提为治。黄芪12g,白术9g,陈皮4.5g,党参12g,甘草6g,升麻4.5g,归身9g,柴胡4.5g,枳壳6g。5剂。【加枳壳，效果好。】 子宫垂脱（阴挺）系冲任虚弱不能固摄，源于气虚下陷所致，故以李氏补中益气汤加枳壳（本味系据各地经验参考加用）。药后宫脱即收，甚验。 (2)耳聋：陈某某，男，54岁，1963年5月29日初诊。中气不足，清阳不升，耳不聪目不明矣。蔓荆子9g,生黄芪9g,升麻4.5g,党参9g,葛根9g,川黄柏9g,石菖蒲1.5g,炙甘草3g,白芍6g。6剂。 本方服3剂即见效。李氏益气聪明汤之特点以补气为主，升散药为辅，以治头面诸疾。适用于中气不足之患者，由于气虚不能升阳，风热乘客头部，出现头痛、头胀、头晕、齿痛、耳聋等症，本例用李氏原方酌加石菖蒲之芳香通窍，收效亦捷。 (3)脘腹胀（胃下垂）：唐某某，男，47岁，1972年11月4日初诊。 脘腹胀滞，食后甚，自觉按之有坚实感，大便欠调，或难下或溏泄，苔厚，脉涩。宜健脾胃消胀满。枳实12g,土炒白术9g,补中益气丸15g(包煎)。10剂。11月15日复诊：谓上方服用3帖即感脘腹胀滞减轻，大便日下已成形。服完10帖后甚感轻舒。验不变法，原方再续7剂。该病例确诊为胃下垂，胃肠功能紊乱，脉证反映气虚气滞，而成痞证。《金匮要略·水气篇》有”心下坚大如盘一枳术汤主之”之法。此例颜似。故用本方合补中益气丸以健脾消痞。李氏《肿胃论》有枳术丸“治痞，消食强胃”。用枳实1两，白术2两研末为丸。按李氏得此方于张元素，张元素此丸系据《金匮要略》枳术汤意化裁而来。 |
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