· 作者:北京大学人民医院 杨瑞锋 人类免疫缺陷病毒(HIV)感染和艾滋病主要通过性传播,对健康威胁大,且缺乏根治性疗法,“谈艾色变”大有人在。在临床或疾控,我们时时会遇到高危行为后怀疑被感染,一次次寻求检测,手握多张“阴性”报告单却仍不能摆脱焦虑的被检者;在网络世界里,咨询HIV阴性报告单解读的帖子也可占到贴吧一大半内容,微博下面的有偿咨询和有偿围观也比比皆是。 实际上,高危行为后的HIV诊断,核心概念只有一个,就是“窗口期”,充分理解这一概念,所有疑问便可迎刃而解。并且,窗口期问题已被充分研究,继续为此焦虑,或付费获取一些未必靠谱的建议,并无必要。本文旨在普及诊断常识的同时,也尽量能保住一些人的钱袋子。 暴露并被接种(inoculation)HIV后,病毒入侵细胞,并于胞内繁殖,但并不破坏细胞,胞外也没有病毒,任何方法都无法发现病毒,这一时期叫做eclipse period(可翻译成隐蔽期);之后,HIV破坏胞膜,出胞并寻找新寄居点,进入ramp-up期(抬升期,可理解为病毒血症期的起始),感染者外周血开始出现痕量HIV RNA,只是还仍然无法被HIV RNA试剂检测到。之后,病毒指数级增长,当浓度超过RNA试剂的最低检测限,就变为核酸阳性。从暴露于病毒到核酸检测阳性,这段时期就是核酸检测的窗口期,包括隐蔽期和抬升期。 窗口期研究,是人类感染HIV自然史研究的一部分。有研究团队或试剂公司,通过前瞻性收集可能感染HIV的受试者的系列血样,检测HIV标志物。若某些受试者在项目进行过程中确实感染HIV,则其感染前、后的血样,就被收集用于研究。这种前瞻性的项目,需要广泛筛查和追踪受试者,消耗大量的人力物力,因此,由不同HIV感染者的系列血清做成的商品化“血清转换盘”(seroconversion panel),都异常珍(áng)贵。在此基础上,结合各种统计学方法,即可计算窗口期。 根据我国卫生行业标准(2019年),HIV抗体、抗原和核酸的窗口期分别为感染后的3周、2周和1周左右,与美国CDC HIV实验室检测推荐意见(2014年)大体接近。不过,英国艾滋病协会HIV检测指南(2020年)中,窗口期则长得多:
但硬币的另一面是,HIV感染者的频数(frequency)随时间并非呈正态分布,而是呈左偏态分布,即,感染者的HIV标志物在暴露早期短时间内集中转阳,只有少部分感染者很晚转阳,形成了长长的时间拖尾。中美等国家给出的窗口期是基于中位数的估算,要短很多;但考虑到感染集中发生在中位数窗口期附近,所以,即使在窗口期过后不久检测,也能拿到一份预测价值尚可的报告单——阳性结果可及时发现极早期感染,阴性结果也能一定程度排除感染,被检者不用等太久。不过,中位数窗口期阴性结果的排除诊断价值,终究不及99百分位窗口期——这也正是一些“恐艾症”者的焦虑之处。 窗口期是基于群体数据的统计学结果,对个体而言,还受诸多因素影响,有: 1.暴露病毒量:接种病毒颗粒越多,窗口期越短。 2.暴露途径:性、职业暴露、静脉吸毒、输血等不同传播途径影响窗口期。 3.病毒株的基因亚型:欧美为B亚型为主,窗口期数据也主要依据欧美数据,而我国亚型与欧美迥异。 例如,我国主流的CRF01_AE亚型,以同性传播为主,有更强致病性,进展为艾滋病期的年限更短,为此,我国最新的艾滋诊治指南将我国患者的无症状期从之前的6~8年缩短为4~8年。然而这种亚型病毒的窗口期有无特殊性,并无太多报道。 4.免疫系统对HIV的反应:特异性免疫越强,抗体窗口期越短。 5.早期治疗,或预防性治疗包括暴露前预防(PrEP)或暴露后预防(PEP):抗病毒药物抑制HIV RNA复制,延迟抗体的产生,从而可能使窗口期延长。 综上所述,中位数窗口期过后的阴性结果,可初步排除感染;99百分位窗口期过后的阴性结果,可彻底排除感染。笔者总结了不同试剂对应的推荐检测时间点及意义,见下图。 (1)若前去医学实验室检测: 【参考文献】 1. Sex Transm Dis. 2017,44:739-46. 2. Int J STD AIDS. 2015,26:215-24. 3. Clin Infect Dis. 2017,64:53-9. 4. 临床检验杂志,2021,39:809-12. 5. https://stacks./view/cdc/23447. 6. Clin Vaccine Immunol. 2016, 23:249-53. 7.https://www./hiv/pdf/testing/cdc-hiv-faq-nonclinical-hiv-testing.pdf 8. HIV Med. 2020, 21 Suppl 6:1-26. End◥ 来源 | 检验医学网 |
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