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伤 寒 论 第 条 原文 太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之，必胸下结硬。(273) 注释 胸下结硬：胸下即胃脘部，指胃脘部痞结胀硬。 这段主讲：太阴病提纲证及误下后的变证。 讲解 主症和病机：腹满，时腹自痈，是脾阳脾气虚弱，运化失司，寒湿内盛，阻滞气机，气机不畅所致，其特点是腹满伴有隐隐作痛，绵绵作痛，喜温喜按，得温按后腹满腹痛可以缓解。呕吐，食不下，自利益甚，是由于脾阳、脾气虚，运化失司，进而导致升降紊乱所致。浊阴不降，胃气上逆则吐；清气不升，寒湿下注，则见自利，所谓自利，是指没有用过泻下的药物，病证本身自发出现的下利。“自利益甚”的含义有三：一是言如果不及时治疗，其下利就会越来越重，这是因为越下利，脾阳越虚，脾阳越虚，下利就会越重的缘故；二是言呕吐和下利相比较，则以下利为甚，因为呕吐责之于胃气上逆，下利责之于脾不升清，今太阴脾家虚寒而见吐利，自应以下利为主。三是盲其腹满、腹痛、食不下等症，皆随着下利的加重而加重。这是因为，随着下利的加重，脾阳脾气也就越虚，因此所伴随的虚寒性腹满、腹痛的证候也就越重。脾脏虚寒，纳化失司，则饮食难下，所以说“食不下”。当以温中散寒，健脾燥湿为治。 误治变证：若将本证之腹满、腹痛误作里实的可下之证，而妄投攻下，必徒伤脾胃，中阳受损，寒湿滞留，结于胸下，就可能导致正衰邪实，胸下结硬的变证。 鉴别：本证病变责之于脾阳脾气虚，吐利并见，而以下利为主；吴茱萸汤证病变责之于胃寒气逆，吐利并见，则以呕吐为主。 配图 第 条 原文 自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也，当温之，宜服四逆辈。(277) 注释 脏有寒：指脾脏虚寒。 四逆辈：《医宗金鉴》曰：“四逆辈者，指四逆、理中、附子等汤而言也。”桂林古本《伤寒杂病论》作：“宜服理中、四逆辈”。 这段主讲：太阴虚寒下利的主症、病机及治则。 讲解 主症和病机：自利不渴，为太阴脾阳虚衰，运化失司，寒湿下注所致。其下利属虚属寒，故口不渴，这是判断脾虚寒下利的辨证依据之一，从而可与热性下利伴有口渴者相鉴别，也可以和少阴虚寒，津液不化所致的“自利而渴”相鉴别。本条与第273条太阴提纲证合参，可知前条中“自利益甚”，必以口不渴为特点，两条结合起来，则为太阴病脾脏虚寒证的完整的临床表现。 当温之，宜服四逆辈，为其治法。温是指温中散寒，健脾燥湿。四逆辈者，包括理中、四逆类方剂。在这里为什么不直接说某某汤主之？因为太阴下利，自利益甚，随着下利的加重，病情就可能由开始的太阴脾阳虚衰，逐渐发展至脾肾两虚，最后就可能导致少阴下利。因此在治疗上就应当视病情的轻重程度，斟酌用方，轻则宜理中汤（丸），继而则用理中汤加附子，再重者，则直接用四逆汤，甚至用通脉四逆汤等化裁。由此可见，太阴病宜传少阴，也提示，临床应当根据病情的缓急轻重灵活选方，而不可刻舟求剑，固守一方。 鉴别：太阴下利为脾脏虚寒，运化失司，寒湿下注所致，故其下利多为大便稀溏，伴有口淡不渴、腹满和脘腹隐痛、喜温喜按、全身乏力、苔白润滑、脉迟等；少阴下利为肾阳虚衰，命火不能温煦脾土，腐熟无权所致，下利多为完谷不化，伴四肢不温、畏寒怕冷、腰疼膝冷、面色少华、舌淡质嫩、苔白滑、脉沉微或脉微细等，而且由于肾阳虚衰，气化失司，津液不化，于是就会伴见口渴，但这种口渴毕竟属于虚寒，因此常是喜热饮而不多饮；阳明下利，是阳明里实，燥热下迫大肠所致，故其下利臭秽，多伴有身热、烦渴饮冷、腹满痛、苔黄燥、脉沉实等实热内盛之象。 理中汤是温中健脾止泻的名方，方见“霍乱病篇”。  配图 01 思维导图 为了方便大家记忆，特意做了张思维导图供大家学习和理解。
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