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“调神潜阳”针刺法对伴有高血压的卒中相关睡眠障碍患者血压及睡眠质量的影响 赵 琦，王程婷，曹灿灿 （天津中医药大学第一附属医院针灸科，国家中医针灸临床医学研究中心） 脑卒中作为全球三大死因之一，对我国国民健康和生命造成严重危害。脑卒中伴随的并发症和后遗症严重影响着患者的生存质量，其中卒中相关睡眠障碍（SSD）是脑卒中后常见症状之一，临床多见却容易被忽视。SSD发病率高达57%，失眠症状不仅影响卒中后康复和患者生活质量，而且增加患者焦虑、抑郁、认知功能下降等风险及卒中复发率。脑卒中伴有高血压的患者失眠发生率更高，血压昼夜节律也会受到不良影响。晨间血压峰值是人体血压昼夜节律的重要指标之一，研究显示，晨间血压值过高与靶器官的损害和脑卒中的发生密切相关，晨间血压甚至可以独立于24h平均血压预测脑卒中的发生。 随着目前有关高血压伴失眠的临床研究不断深入，针刺、药物、耳穴贴压疗法均获得了可观的疗效，但SSD伴高血压的疗法尚缺乏高质量研究支持。清晨血压与睡眠质量对于脑卒中患者功能恢复以及预防脑卒中复发都有重要意义，因此，对于伴有高血压的SSD患者，控制血压尤其是晨间血压与改善睡眠质量应该得到相应的重视。本团队在既往临床试验中发现，百会、四神聪配合“活血散风”针刺法在改善睡眠与降低血压方面有明显疗效。故本研究沿用百会、四神聪深纳久留法（“调神潜阳”针刺法），观察其对伴有高血压的SSD患者睡眠质量以及晨间血压的影响，现报告如下。 标准 诊断标准 （1）脑卒中病诊断标准：①西医诊断标准：参照中华医学会神经病学分会制定的《2016版中国脑血管病诊治指南与共识》。②中医诊断标准：参照1995年国家中医药管理局脑病急症协作组制定的《中风病诊断与疗效评定标准（试行）》。 （2）高血压相关诊断标准：符合中国高血压防治指南修订委员会制定的《中国高血压防治指南2010》中高血压诊断标准；符合中华医学会心血管病学分会高血压学组制定的《清晨血压临床管理的中国专家指导建议》中清晨高血压诊断标准：清晨醒后1h内、服药前、早餐前的家庭血压监测或起床后2 h的动态血压记录≥135/85mmHg（1mmHg=0.133kPa）和（或）6:00-10:00的诊室血压≥140/90mmHg。 （3）失眠诊断标准：参照中华医学会精神病学分会制定的《中国精神障碍分类与诊断标准第三版（精神障碍分类）》中失眠症的诊断标准：主要是以失眠为主诉，对睡眠质量及睡眠时间不满意的一种状况，包括入睡困难、睡眠浅、睡眠时间短、易醒、早醒、梦多、醒后难以再睡，或醒后疲劳感及白天困倦感，难以集中注意力，记忆力衰退，有过度关注失眠结果的优势观念；入睡时间＞30min，每周至少发生3次以上，持续时间至少1个月，并且匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）评分≥ 7分，即可以诊断为失眠症。 纳入标准 ①符合脑卒中病中西医诊断标准； ②符合高血压、清晨高血压诊断标准； ③符合失眠症诊断标准； ④脑卒中病程≥2周，病情症状稳定； ⑤年龄40~75岁； ⑥自愿参与本试验并签署知情同意书。 排除标准 ①就诊前1周内曾服用镇静安神药物； ②妊娠或哺乳期妇女； ③对针刺有恐惧感不能配合治疗； ④存在严重的心律失常； ⑤合并感染或造血系统、内分泌系统等严重疾病； ⑥正在参加其他临床试验或1个月内参加过其他临床试验。 治疗方法 对照组 采用醒脑开窍针刺法。 取穴：内关、水沟、三阴交、极泉、尺泽、委中。 操作：患者取坐位或仰卧位，局部皮肤常规消毒，采用0.25mm×40mm、0.25mm×75mm一次性使用无菌针灸针，内关直刺13～25mm，施捻转提插泻法1min；水沟向鼻中隔方向、与皮肤呈30°角斜刺8～13mm，采用雀啄手法，以患者流泪或眼球湿润为度；三阴交沿胫骨内侧缘与皮肤呈45°角斜刺25～40mm，施提插补法，以下肢抽动3次为度；极泉，原穴沿经下移1.5寸，避开腋毛，直刺25～40mm，施提插泻法，以上肢抽动3次为度；尺泽，患者屈肘呈120°角，直刺25mm，行提插泻法，以前臂、手指抽动3次为度；委中，仰卧直腿抬高取穴，直刺13～25mm，行提插泻法，以下肢抽动3次为度。 观察组 在对照组治疗的基础上加用“调神潜阳”针刺法，选取百会、四神聪，采用深纳久留法。 操作：患者取坐位或仰卧位，局部皮肤常规消毒，采用0.25mm×40mm一次性使用无菌针灸针，百会、四神聪均沿头皮帽状腱膜向后平刺20～30mm，施平补平泻法至局部得气后留针5h，留针期间无需行针。嘱患者避免头部受凉或进行沐浴、梳头发、洗发等活动，并向患者解释头部留针期间不影响其他日常活动，避免患者因精神紧张引起不适。 每次针刺约在上午11时进行，于16时将头针取下，住院患者由研究生负责起针，门诊患者在离开门诊时向家属分发无菌干棉球，于16时通过电话提醒患者家属进行起针，并注意使用干棉球按压局部避免出血。 两组均每天针刺1次，每周治疗5次，共治疗6周（30次）。 主要结局指标 清晨血压：每日清晨起床后0.5～1h内（通常7:00-9:00）由患者家属为其测量血压并记录清晨收缩压（SBP）和舒张压（DBP）。测量患者卧位血压3次，并记录平均值。 次要结局指标 （1）匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）评分：PSQI量表由19个自评条目、5个他评条目构成，总分范围0~21分，包括睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、催眠药物与日间功能障碍7部分，可较全面地反映患者的睡眠情况，评分越高代表睡眠质量越差。 （2）美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分：NIHSS量表包含意识清楚程度、水平眼球运动、视野、面瘫、上肢运动、下肢运动、肢体运动失调、感觉、最佳的语言功能、构音障碍、感觉丧失或注意力丧失共11个项目，总分0~42分，可较全面地反映患者神经功能缺损的恢复状况，评分越高代表神经功能缺损越严重。NIHSS减分率=［（治疗前NIHSS评分-治疗后NIHSS评分）÷治疗前 NIHSS评分］×100%。 所有患者均于治疗前与治疗后分别进行PSQI和NIHSS量表评分。 结果 两组治疗后清晨收缩压（SBP）均较治疗前降低（P＜0.05），观察组治疗后清晨舒张压（DBP）较治疗前降低（P＜0.05），且观察组清晨SBP、DBP低于对照组（P＜0.05）。观察组治疗后PQSI总分、NIHSS评分均较治疗前降低（P＜0.01，P＜0.05），且观察组PQSI总分、NIHSS评分低于对照组（P＜0.01，P＜0.05），NIHSS减分率高于对照组（P＜0.05）。 讨论 脑卒中后睡眠障碍与高血压等因素密切相关，既往研究经Logistic回归分析发现患有高血压病的患者合并睡眠障碍较未合并睡眠障碍者所占比例大。然而提高睡眠质量对于血压值达标、脑卒中预后的影响尚缺乏高质量研究。由此，本研究立足于针刺治疗脑卒中的临床实践，在醒脑开窍针刺法基础上，加用百会、四神聪深纳久留针，综合观察其对伴有高血压的SSD患者的清晨血压、睡眠质量及卒中后神经功能恢复的影响，更贴近针刺治疗SSD的临床诊疗情况。 本研究立足于针刺治疗脑卒中的临床实践，在醒脑开窍针刺法基础上，加用百会、四神聪深纳久留针，综合观察其对伴有高血压的SSD患者的清晨血压、睡眠质量及卒中后神经功能恢复的影响，更贴近针刺治疗SSD的临床诊疗情况。 与既往针刺治疗卒中后失眠或者高血压的临床研究不同，本研究将研究对象聚焦于伴有高血压的SSD患者，在观察针刺改善患者卒中后神经功能障碍的同时，观察其对血压及睡眠情况的影响。提高伴有高血压的SSD患者的睡眠质量，并使其血压得到平稳控制，不仅能够促进患者短时间内卒中后遗症的恢复，并且对于卒中的二次预防具有重要意义。 石学敏院士总结前人经验及自身多年的临床实践，从神出发，将SSD的病因病机总结为神不安、阴阳乱，提出调理神气、育阴潜阳的治则，创立“调神潜阳”针刺法，即针刺百会、四神聪，采用深纳久留法。百会可调节机体阴阳平衡，为临床上治疗失眠的要穴；四神聪联系督脉与足太阳膀胱经，具有调神安神作用。实验研究表明，针刺“百会”“四神聪”可调节神经递质，升高5-羟色胺含量，促进睡眠改善。采用深刺久留针的方式，意在延长针刺得气感、加强安神调神作用。 本研究亦存在一定的局限性。首先，不论是高血压还是失眠，大部分患者病程较长且难以治愈，观察针刺对调控血压及改善睡眠质量的远期疗效很有必要，但是由于条件限制，本研究未设置随访；其次，本研究选取PSQI量表评估患者的睡眠质量，虽然该量表在失眠相关临床试验中应用广泛，但睡眠时间及睡眠质量主要凭借患者回忆内容进行评价，未来可采用更为客观的评价方法，如睡眠检测仪及睡眠呼吸监测等，来准确记录患者每日睡眠时长及睡眠质量，从而得出更精确的研究结果；最后，本研究结果表明针刺百会、四神聪深刺久留针的方法可以改善患者的睡眠质量，留针时间约为5h，那么留针时间与针刺疗效之间是否具有相关性，有待于进一步探索和研究。 |
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