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为帮助学界和业界同仁全面了解肝脏储备功能，规范临床肝脏储备功能的评估与开展，肝胆相照平台围绕“肝脏储备功能的精准评估”，特邀中山大学附属第三医院高志良教授进行访谈，现将精要整理如下。 高志良教授：肝功能评估，既往通常采用静态方法，即通过抽血或B超等方式。临床常见的转氨酶、胆红素等，均是肝功能的常见评估指标。然而，肝脏是人体最大的消化器官，代偿能力巨大，一般出现小损伤或者即使有损伤，因为其代偿能力强，通过静态的方法来检测，往往不能反映肝脏的真实情况，也无法判断肝脏的储备功能。例如，中期酒精性脂肪肝患者，由于肝脏的代偿能力强，患者仍可正常工作、生活，但实际上肝脏储备功能已经下降，产生不良结局风险增加。这在临床上是非常大的一个问题：经常有患者平时没有症状，一旦肝脏功能崩溃，就会发展为很重的肝病。所以，肝脏储备功能评估，非常重要。 高志良教授：传统的肝功能评估，通常参考转氨酶、总胆红素、凝血酶原等指标，以及通过B超、CT对肝脏进行影像学检查，通过瞬时肝脏弹性测定（FibroScan）进行肝硬度检查等，但上述检测并不能准确的定量分析肝脏功能。 准确对肝脏储备功能作出评估，主要包括两方面，一是肝脏固有代谢容量的储备情况，即肝脏中活性肝细胞的数量情况；二是肝脏的血流状态，比如肝硬化病人的肝脏已纤维化，其供血已明显下降。这两个方面是肝脏储备功能检查中很重要的因素。 人体肝脏储备功能，是反映肝脏正常生理功能的有效状态，又称“有效肝功能”。在肝储备功能的研究中，肝固有代谢容量和肝功能性血流量是两个相辅相成的要素，特别是代谢容量-血流匹配的状况。如果活性细胞足够，但血流量不够，或者血流量足够，但活性细胞不够，都不能充分发挥肝储备功能。 在生化检查基础上建立的肝功能综合评分模型，如Child-pugh评分及MELD评分也常用于肝脏功能的评估。在重症肝病患者中，Child-pugh评分系统更常用，但Child-pugh评分采用肝性脑病、腹水等易受主观因素影响和难以标准化的指标；MELD评分受评分因子的影响，对酒精性肝病患者的评估更为准确，但在慢加急性肝衰竭中准确度受限，所以，这些综合评分模型也有其局限性，都无法准确评估和反映肝脏固有代谢容量的储备情况和肝脏的血流状态。 此外，临床常用的肝脏储备功能动态检测方法是吲哚菁绿（ICG）清除试验。ICG清除试验有一个非常强的优势在于：能够反映出肝脏固有代谢容量储备情况和肝脏血流情况。一方面，肝功能性肝细胞量的储备可以通过ICGR15（吲哚菁绿15分钟滞留率）直接反映，如果ICG的排出正常，则肝脏储备正常，如果延长，说明肝脏活细胞数量减少、肝功能下降；另一方面，肝脏的血流，通过ICG清除实验计算出有效肝血流量（EHBF），从而直接、动态的反映肝储备功能的有效血流灌注，充分反映出肝脏的供血情况，可以全面的反映肝脏储备功能。 高志良教授：肝脏的血流量，可以间接反映出肝脏功能是否健全。肝脏的全肝血流正常为1500ml/min，通过血液供应，氧气、营养物质被送达肝脏。肝衰竭患者，肝脏坏死区通常集中于供血偏远的肝外缘、汇管区以外的区域。因此，肝脏的供血间接反映出肝脏是否能够存活以及肝细胞的再生能力。 肝脏损伤有多种因素。众多的肝损因素，特别是肝脏炎症，会引起肝细胞肿胀、炎症因子的浸润，造成肝窦、血管狭窄，血流不畅，导致肝脏供血不足，临床检测可发现乳酸脱氢酶增加，即无氧代谢增强。可见，肝脏的血流情况受各种因素影响，与各种病因关系密切。 EHBF有效肝血流是指真正与肝细胞接触并进行物质交换、发挥代谢功能的肝脏血流量。在外科领域，需要保证足够的EHBF进行再灌注，肝脏才能再生/存活，所以对于晚期肝病患者而言，EHBF的评估非常重要。 肝胆相照：EHBF水平对肝脏炎症程度及纤维化评估有哪些意义和应用？ 高志良教授：在肝衰竭发生、发展的过程中，肝脏依次经受了免疫损伤、缺血缺氧和内毒素血症的“三重打击”。病毒、药物、肝毒性物质等病因诱发免疫损伤，直接导致肝细胞死亡；免疫损伤以及局部肝细胞的死亡介导了局部炎症反应。肝脏炎症导致肝细胞水肿、血管闭塞、血流减少，进而造成缺血缺氧性损伤。缺血缺氧不仅直接导致肝细胞死亡，也促进了内毒素血症的发生。我们在评估肝脏缺血缺氧打击过程中，最重要的是要看ICG清除试验。 高志良教授团队的研究[1]显示，EHBF与乙型肝炎相关慢加急性肝衰竭（HBV-ACLF）的严重程度密切相关，ACLF患者的EHBF明显低于失代偿性肝硬化，可用于预测HBV-ACLF的90天死亡率，EHBF临界值为0.2 L/min。EHBF＜0.2 L/min，HBV-ACLF患者90天死亡率＞60%，提示对于这部分群体，内科治疗效果有限，应积极寻求其他干预措施，必要时需要进行肝移植。如果经过治疗后，EHBF升高并超过0.2 L/min，患者存活希望增加。可见，EHBF在评估患者临床结局方面可提供重要参考。在ICGR15、EHBF基础上结合其他指标，判断肝细胞的存活情况和肝脏供血情况，有助于准确评估HBV-ACLF患者90天病死率，精准判断下一步治疗策略。 此外，EHBF在评估肝纤维化/肝硬化时也是一个非常重要的指标。肝脏正常情况下，只要有三分之一的细胞健全就能代偿所有的功能，而肝脏从慢性炎症进展为纤维化，再进展为肝硬化，是一个长期的过程。在代偿期肝硬化患者中，其他所有结果都可能是正常的，但ICG清除实验可明显观察到肝脏储备功能的下降，再结合FibroScan、B超等，对患者下一步的诊治可起到指导作用，能有效避免患者进展至肝衰竭阶段。 中山三院的最新研究[2]发现，EHBF水平和肝脏病理学显著相关，EHBF可以有效反映HBV感染者的肝脏炎症和纤维化；EHBF水平随着肝脏组织学炎症等级和纤维化阶段的增加而降低，因此可用于评估肝脏炎症和纤维化的严重程度。 在这项研究中，无肝脏炎症（G0）患者EHBF水平显著高于肝脏炎症患者（G1-4），区分无肝脏炎症患者的最佳截断值为0.936 L/min。严重肝脏炎症（G4）患者EHBF水平显著低于G0-3肝脏炎症患者，鉴别重度肝脏炎症患者的最佳截断值为0.552 L/min。无肝纤维化（S0）患者EHBF水平显著高于肝纤维化患者（S1-4），区分无肝纤维化患者的最佳截断值为1.173 L/min。肝硬化（S4）患者EHBF水平显著低于S0-3肝纤维化患者，鉴别肝硬化（S4）患的最佳截断值为0.562 L/min。 参考文献 [1] Dabiao Chen,Shihua Wen,Zebin Wu,Yurong Gu,Youming Chen,Xiaotong Chen,Yanyan Zhang,Binliang Lin,Liang Peng,Yubao Zheng,Zhiliang Gao. Association between effective hepatic blood flow and the severity and prognosis of hepatitis B virus-related acute on chronic liver failure[J]. European Journal of Gastroenterology & Hepatology,2020. [2] Xin Su, Haixa Sun , Xiaoan Yang , et al. Correlation of effective hepatic blood flow with liver pathology in patients with hepatitis B virus ，Liver Research 5 ,2021,243-250. 高志良 教授 ▪中山大学名医、二级教授 ▪中山大学附属第三医院肝病医院副院长，感染性疾病科主任、传染病学教研室主任 ▪中华预防医学会感染病防控分会主任委员、中国医师协会感染病学分会副会长、中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组副组长，广东省医学会感染病学分会主任委员、广东省预防医学会副会长 ▪享受国务院 “政府特殊津贴” ▪国家精品课程及国家双语示范课程负责人，人民卫生出版社全英版统编教材《Infectious Disease》主编、本科统编教材《传染病学》第八版副主编，南粤优秀教师 ▪承担1项国家“十三五”科技重大专项子课题， 4项国家“十二五”项目子课题，科研基金累计超过3000万。荣获广东省科技进步奖一等奖、广东省科技进步奖二等奖、国家教委奖励等6项。在国内外著名专业期刊发表论文近300篇，代表研究成果在本专业国际专业顶级杂志《Hepatology》和《J Hepatology》发表论文5篇，SCI收录临床论著近30篇，国际会议摘要60余篇
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