少阳病：四逆散少阳病：四逆散 【赵厚睿教授述】 今天我们讲少阳病的四逆散方证。 四逆散组成如下：
四药各等分，打成粉末，开水兑服送服，也可以用普通的煎服法。 《伤寒论》第318条条文如下：
“少阴病”，有两层含义。第一，疾病本身是少阴病；第二，疾病不是少阴病，而是与少阴病有类似症状的疾病，需要加以鉴别。少阴病常有脾肾阳虚或心肾阳虚，从而出现条文中所述的症状。而少阳病也常会有条文中所述症状。我们认为条文所指应是同一疾病的两种病机同时存在。 四逆——阳气虚弱，无力运行到四末而手脚冰凉。 其人或欬或悸——三焦是阳气与水液运行的通道。阳气虚弱，三焦运行不畅，气停则水停。水停于肺中则咳；水停于心下，也即胃中有水饮，冲击心脏则会出现心慌、悸动。因此，治疗心慌常要治胃。 或小便不利——膀胱没有足够的气推动。 或腹中痛——肠道中气机不畅。“腹中”与“心下”的位置不同。腹中，指的是肚脐上下左右小肠大肠，而心下指胃。胃痛比较少用四逆散，若用一般也需要加减。胃痛常用小柴胡汤、半夏泻心汤、大小建中汤等。少阳病，气机不畅与三焦、肝胆都有关系。气滞最容易发生的地方在大肠和一部分小肠的位置，会产生痉挛性的疼痛。 或泄利下重者——患者肠道痉挛，水液代谢不畅，停滞于肠道内，泄下稀便。 胡希恕先生认为四逆散的病机是热壅气郁，血行受阻而致四逆。咳在肺，悸在心。古人认为心胃相连。小便不利在肾，更确切地讲在膀胱。腹中痛、泄利下重，在肠胃。肠胃是一个统称，多数是指胃以下，靠近小肠和大肠偏腹部中下位置。大肠与肝相别通，这一部分与肝关联较多。 四逆散证的辨证要点是胸胁满、腹痛、大便溏泄。胸胁满是因为肝胆气郁，腹痛则是痉挛性的疼痛，按之不能减轻或者有包块。大便溏泄，伴随不畅感，迫不可耐。四药当中，柴胡主胸胁苦满，枳实治心下坚满，芍药主腹部痉挛疼痛，甘草和诸药缓急迫。 本人曾在2005年治疗过一位学生。学生当年18岁，腹泻三年。就诊时面色晦暗无血色，脸上皱纹明显，看起来三十岁有余。讲话声音虚弱，弯腰驼背，精神不振。患者肚脐左侧长有包块，口干、不喜饮水，大便日四五行，饭量小，手脚冰冷。患者找本人诊治前曾就医半年，无效。前医治法以温补脾胃为主，佐以补肾，但腹泻问题始终未得解决。后来，前医又将方中加入五味子、肉豆蔻等止泻，患者服用后虽大便减少至每日一次，但腹胀严重，且肚脐左侧出现包块，按之略痛。此病实际上并非太阴病，而是少阴病和少阳病合病。既有少阴病又有少阳病时，要合治还是单治？如果单治，优先治何病？针对该患者，本人优先治疗的是少阳病。开药三副，四逆散加蒲公英，其中用枳壳代替枳实，枳壳行气效果更佳。患者服第一副药后，包块即消除，当天大便次数由四次减为一次。第三副药后，大便开始成形。复诊时，换方，用四逆汤。服药一周后，整个人手脚温暖、精神振奋。嘱其自行购买附子理中丸善后。一个月后，患者各方面恢复正常。 有些医家认为《伤寒论》第318条条文错将“少阳病”写为了“少阴病”，实际上是在少阴病的基础之上出现了少阳病的病机。因此，我们临床时，看到患者有严重虚证的身体，但又有当前实证的病机，则先治实再治虚。也可以考虑虚证、实证同治。针对上述病例，可以考虑将四逆汤与四逆散合用。 这种少阴病的虚寒，要不要用、可不可用止泻的方法，是一个复杂的问题。前医用止泻方法后，患者腹胀严重并出现包块，提示不能用止泻的方法。但患者又非常虚弱，应该止泻。本人认为如果用止泻方法，同时应加四逆散缓解痉挛，用通的方法来止泻。这种在虚证基础上的痉挛，我们可以先解决痉挛，同时泻亦得止。也可以考虑在解决痉挛的基础之上加上温补之药，加入五味子、肉豆蔻、吴茱萸等的同时，要配以四逆散。此时，便在温补的基础上增加了胃肠的动力，缓解了胃肠痉挛，使肠道更好地吸收水分，人体恢复健康。 【学生张彬按】 通过赵厚睿教授这几天的讲解，末学对少阳、三焦、肝等概念更为明晰了。 末学之前没有把肝胆、三焦与肠胃的关系紧密地联系起来。经赵厚睿教授讲解后，末学对肠的痉挛机理有了更加深刻的了解。上海绿谷药业研制出了全球第一款治疗阿尔兹海默症的创新药物，当中，有一项原理便是利用脑肠轴的关系。末学猜想这四逆散应该也可以治疗一些精神疾患，果然，看到了胡希恕先生的一些案例。 |
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