标准·指南·方案｜剖宫产术新生儿早期基本保健技术临床实施建议

本文引用格式：北京大学第一医院妇产科——世界卫生组织妇儿保健研究培训合作中心  北京大学妇儿保健中心, 世界卫生组织西太平洋地区办公室, 联合国儿童基金会驻华办事处. 剖宫产术新生儿早期基本保健技术临床实施建议[J] . 中华围产医学杂志, 2022, 25(2) : 81-87. DOI： 10.3760/cma.j.cn113903-20210918-00805

北京大学第一医院妇产科  ——世界卫生组织妇儿保健研究培训合作中心  北京大学妇儿保健中心

世界卫生组织西太平洋地区办公室

联合国儿童基金会驻华办事处

通信作者：杨慧霞，北京大学第一医院妇产科，北京 100034，Email：[e-mail]，电话：[phone]；Howard Sobel，世界卫生组织西太平洋地区办公室，菲律宾马尼拉 1000，Email：[e-mail]，电话：[phone]

摘 要　

2013 年，世界卫生组织（World Health Organization， WHO）西太平洋地区（简称西太区）办公室提出了“新生儿早期基本保健（early essential newborn care， EENC）技术”的概念，旨在减少新生儿死亡和改善新生儿结局。2016年我国引入EENC。既往EENC的临床实施建议和专家共识主要针对经阴道分娩的新生儿。在WHO西太区和联合国儿童基金会驻华办事处的支持下，WHO妇儿保健研究培训合作中心牵头，联合北京大学第一医院、西北妇女儿童医院、四川省妇幼保健院和宁夏医科大学总医院等4家医院开展了剖宫产术EENC的临床研究，并在基于循证医学证据和实践经验基础上撰写本实施建议。希望通过本实施建议，可以帮助有条件的医疗机构开展剖宫产术EENC。本临床实施建议第一部分为根据国内试点地区试行情况制定的剖宫产术EENC实施流程；第二部分为剖宫产术EENC相关技术的循证医学证据。

【关键词】  婴儿护理；婴儿，新生；剖宫产术；循证医学

2019年，联合国儿童基金会（United Nations Children's Fund， UNICEF）的统计报告显示，全球5岁以下儿童死亡人数为519万，其中新生儿死亡占47%^［1］。2017年，世界卫生组织（World Health Organization， WHO）西太平洋地区（简称西太区）有14.9万例婴儿在生后28 d内死亡，这一数字约为西太区5岁以下儿童死亡人数的一半；2020年中国新生儿死亡率为3.4‰，新生儿死亡例数也约为中国5岁以下儿童死亡的46%^［2］。新生儿阶段，特别是生后3 d内的保健和护理是保障新生儿生存质量的关键期。为了促进母儿健康，WHO西太区于2013年开始推广新生儿早期基本保健（early essential newborncare， EENC）技术。EENC是一系列基于循证依据的干预措施保健包^［3］。目前该干预措施已在WHO西太区的部分国家开始实施，并从2016年开始在我国北京、陕西、河南、湖南、四川、贵州、青海和宁夏等省（市、区）的100多所医院引入并试点开展。目前国内的试点地区主要对阴道分娩的新生儿提供EENC，取得了一定的效果。2018年在国家卫生健康委员会-UNICEF 4个EENC试点省（区），即四川、贵州、青海和宁夏的监测结果显示，出生后持续皮肤接触（skin-to-skin contact， SSC）的比例由0提高至62%；早期持续的母婴SSC与第一次母乳喂养成功呈正相关，第一次母乳喂养成功与出院前纯母乳喂养呈正相关^［4］。在此背景下，中华医学会围产医学分会等学术机构于2020年发布了“中国新生儿早期基本保健技术专家共识（2020）”^［5］［简称“专家共识（2020）”］，为促进国内EENC技术的开展提供指导和循证依据。

研究提示，对于剖宫产分娩的新生儿进行SSC和延迟脐带结扎（delayed cord clamping， DCC）也可以提高母乳喂养率，并减少新生儿并发症^［6-14］。目前关于剖宫产分娩新生儿进行EENC的文献相对较少。我国的剖宫产率为36.7%^［15］，对剖宫产分娩的新生儿有必要提供EENC，以进一步提高EENC的覆盖率，从而促进新生儿母乳喂养率，改善新生儿结局。

为此，在WHO西太区和UNICEF驻华办事处的支持下，WHO妇儿保健研究培训合作中心牵头，联合北京大学第一医院、西北妇女儿童医院、四川省妇幼保健院和宁夏医科大学总医院等4家医院开展了剖宫产术EENC的临床研究，并在基于循证医学证据和实践经验基础上撰写本实施建议。希望通过本实施建议，可以帮助有条件的医疗机构开展剖宫产术EENC。

本建议包括两部分。第一部分为剖宫产术EENC的实施流程，包括剖宫产手术前准备、剖宫产术中新生儿保健，以及分娩后24 h内的新生儿保健等。第二部分为剖宫产术EENC相关技术的循证依据。需要注意，剖宫产围手术期的常规操作应遵循国家及医院的相关指南及规定。

第一部分　剖宫产术EENC实施流程

本建议是在多中心进行剖宫产术EENC研究的基础上进行的。为保证母婴安全，实施对象仅适用于符合以下情况的孕产妇：选择性剖宫产；足月单胎；硬膜外麻醉、蛛网膜下腔阻滞麻醉（简称腰麻）或腰麻-硬膜外联合阻滞麻醉；无严重妊娠并发症/合并症；手术过程中未发生需要紧急处理的严重母儿并发症的孕产妇及其新生儿。

一、剖宫产手术前准备

1.健康教育：在孕期和剖宫产手术前，医生和助产士应向孕妇及其家属介绍EENC的内容和注意事项，如SSC和母乳喂养等，使孕妇及其家属了解、接受并积极配合开展EENC。医护人员应告知孕产妇及家属注意手卫生、咳嗽礼仪等感染防护措施，接触新生儿前要洗手。要告知孕产妇及其家属如何进行母乳喂养，观察新生儿呼吸、肤色等危险体征，如发现新生儿及产妇异常，应及时通知医生或助产士。告知新生儿洗澡、脐带护理和疫苗接种等其他保健内容。

2.人员配备：剖宫产术EENC团队应包括产科医生、助产士、麻醉师和护士、新生儿/儿科医生。该团队成员应熟悉EENC的流程，并且接受过EENC标准化培训及考核。在剖宫产分娩实施EENC之前，应由团队根据本医院情况制定相应的临床实施方案和流程。

3.新生儿复苏区域的准备：新生儿复苏区域应设置在距离手术床2 m内。设备和物品要求与“中国新生儿复苏指南（2021年修订）”^［16］一致。

4.环境和物品准备：（1）环境要求：除符合剖宫产手术室环境要求外，如果准备进行EENC，则建议保持手术室室温在25～26 °C，同时避免空气对流。（2）物品准备：常规准备剖宫产手术所需设备、手术器械、敷料。此外需准备 2块无菌干净的治疗巾，以及无菌脐带夹，置于器械台。此外，还需准备新生儿包被和帽子，放置于产妇头部，在SSC时对新生儿进行保暖。

二、剖宫产术新生儿娩出后即刻保健

1.立即擦干：新生儿娩出后，助产士/护士立即报告新生儿出生时间和性别。将新生儿放置于产妇腿部，由术者即刻彻底擦干新生儿。擦干顺序为眼睛→面部→头→躯干→四肢，再将新生儿取侧卧位，擦干其背部。擦干应在20~30 s内完成。随后将新生儿取侧卧位，在新生儿头部和全身盖上干净无菌治疗巾。擦拭过程中应注意检查新生儿的呼吸状况。如果新生儿和产妇无异常，可进行后续EENC措施。如有异常状况，应立即结扎脐带，并交与手术台下的助产士/新生儿科医生给予复苏等处理。

2.DCC：在新生儿擦干过程中，助手触摸脐动脉，等待脐动脉搏动停止，或生后1～3 min结扎脐带。将第1把无菌止血钳夹在距脐带根部2 cm处，再将第2把止血钳夹在距离第1把止血钳胎盘侧3 cm处。在靠近第1把止血钳的位置剪断并结扎脐带。

3.SSC：结扎脐带后，术者将新生儿交给手术台下的助产士或护士。助产士或护士将新生儿取俯卧位，置于产妇裸露的胸部，并将新生儿的头偏向一侧，开始SSC，给新生儿盖上预热的包被，并戴帽子。不要将帽子盖住新生儿面部，以确保能够观察新生儿的面部情况。同时要注意观察新生儿的呼吸和肤色等情况。

在助产士或护士帮助母婴进行SSC的过程中，根据产妇状态以及实际情况，在确保新生儿和产妇安全的前提下，可以引导和协助产妇用手臂护住新生儿。同时，医护人员应持续观察新生儿和产妇的状况，发现异常及时进行相应处理。在进行SSC时，医护人员应观察新生儿是否出现觅乳征象（如张大嘴、流口水、舔舌或嘴唇、寻找或爬行动作等）。当新生儿出现觅乳征象后，医护人员应帮助和鼓励产妇进行乳头含接和母乳喂养。

三、剖宫产术后新生儿的保健措施

1.持续SSC：剖宫产术毕，为确保新生儿安全，医护人员可将新生儿与产妇暂时分离，待产妇术后移动到手术车上，再将新生儿放置于产妇胸部，继续进行SSC。手术室医护人员将产妇和新生儿一同由手术室送至产后病房，向产后病房医护人员交代相关事项，如新生儿及产妇状况、SSC时间，新生儿是否出现觅乳征象，以及是否已完成第1次母乳喂养等。

产妇回到产后病房后，可以继续与新生儿进行SSC。应累计进行SSC至少90 min，或完成首次母乳喂养。医护人员应鼓励和协助产妇进行母乳喂养，并告知孕妇及其家属注意手卫生、咳嗽礼仪等感染防护措施，并在接触新生儿前规范洗手。

在进行SSC过程中，医护人员应随时观察母婴状态，每15分钟检查并记录产妇的脉搏、血压、尿量、出血量和宫底高度等状况，同时记录新生儿呼吸、肤色及其他生命体征等。如果新生儿或产妇出现任何异常情况，则需停止SSC，并进行相应处理。

2.新生儿体格检查：完成90 min的SSC或首次母乳喂养后，进行新生儿体格检查。检查时，与产妇核实新生儿性别，测量新生儿身长、体重，并将测量结果告知产妇或家属。同时应确定新生儿健康状况。具体检查内容参照“专家共识（2020）”^［5］。

3.注射维生素K₁：对新生儿常规肌内注射维生素K₁预防出血。一般用量为1 mg（出生体重<1 500 g的早产儿用量为0.5 mg）。注射部位为新生儿大腿中部正面靠外侧^［5］。

4.脐部护理：具体参照“专家共识（2020）”^［5］。若脐带断端无感染迹象，无需在脐带断端外敷任何药物或消毒剂。脐带断端应暴露在空气中，并保持清洁、干燥，以促进脐带断端脱落。

5. 眼部护理：具体参照“专家共识（2020）”^［5］。应确保眼药膏一婴一用，避免交叉感染。如果出现眼睑发红、肿胀或分泌物过多，需请专科医师诊疗。

6.其他新生儿保健措施：出生24 h后新生儿洗澡，根据卫生行政部门的相关规定接种乙型肝炎病毒疫苗和卡介苗等。新生儿每6小时测量1次体温。如发现体温异常，应及时处理。

剖宫产术EENC的文献目前较少。本实施建议中对于剖宫产术SSC、DCC和新生儿眼部护理的相关文献进行梳理和总结。EENC的其他内容，如脐部护理、维生素K₁注射等的循证依据可直接参考“专家共识（2020）”的相关内容。

剖宫产术EENC实施流程见图1。

第二部分　剖宫产术EENC相关技术的循证依据

一、剖宫产母婴SSC

“专家共识（2020）”对于SSC的循证研究主要针对阴道分娩^［5］。研究提示母婴SSC能够促进母乳喂养，降低新生儿低体温等风险^［17］。剖宫产术SSC也有相关文献报道。剖宫产新生儿娩出后立即开展SSC可以提高新生儿的母乳喂养率^［6-10］。2017年，意大利学者Guala等^［6］对于剖宫产术SSC的研究结果显示，与未进行SSC的新生儿相比，出院前纯母乳喂养率显著提高（65%与32%，P<0.001），生后3个月纯母乳喂养率仍然明显高于未进行SSC组（55%与30%，P=0.004）。

美国学者的研究结果显示，剖宫产手术实施即刻SSC后，新生儿转入新生儿重症监护病房（neonatal intensive care unit， NICU）的比例低于实施前（1.75%与5.6%，P<0.001）^［18］。越南学者的研究结果也提示，开展剖宫产术EENC以来，NICU的总入院率从开展前的16.7%降至11.8%（RR=0.71，95%CI：0.66～0.76）^［19］。此外，也有研究显示，剖宫产术SSC可以减缓产妇焦虑情绪，减少产后镇痛药物的使用量^［20］。

关于SSC的时间，“专家共识（2020）”建议阴道分娩SSC至少持续90 min^［5］。2020年，有学者对西太区8个国家的150家开展EENC的国家级、省级和地市级医疗保健机构共1 383例产妇的调查显示，SSC持续时间与早开奶有很强的剂量-效应关系^［21］，SSC持续时间≥90 min组早开奶的比例是未进行SSC组的368.81倍（95%CI：88.76~1 532.38，P<0.001）。而且，无论采取何种分娩方式，纯母乳喂养率与SSC持续30～59 min（OR=3.54，95%CI：1.88～6.66，P<0.001）、60～89 min（OR=5.61，95%CI：2.51～12.58，P<0.001）和≥90 min（OR=3.78，95%CI：2.12～6.74，P<0.001）均明显相关。考虑到剖宫产涉及麻醉恢复以及术后护理的特殊性，本建议推荐剖宫产后SSC时间至少90 min或完成第1次母乳喂养。

关于剖宫产术SSC对新生儿体温的影响，目前研究较少。2021年，越南学者的研究显示，新生儿转入NICU时体温过低的比例从开展剖宫产术EENC前的5.0%降至开展后的3.7%（RR=0.73，95%CI：0.63~0.84）^［19］。但对359例剖宫产产妇术中体温的队列研究发现，23%的孕产妇进行剖宫产手术会发生低体温^［8，22］。剖宫产术产妇低体温是否影响新生儿体温，仍不明确^［23］，需要进一步开展更多的研究和临床实践。此外，也有个别文献报告在剖宫产术后立即开展SSC的过程中发生诸如新生儿突发意外衰竭、跌落和窒息等意外，因此需要在实施SSC期间加强对母婴的监护^{［8，24-25］}。

二、剖宫产DCC

研究显示DCC能够促进胎盘-新生儿输血，增加新生儿出生时的血容量，提升铁储备，降低婴幼儿贫血风险^［26-27］。与阴道分娩时胎儿娩出后实施DCC相比，剖宫产术实施DCC的研究相对较少。Andersson等^［28］比较了64例择期剖宫产DCC（≥30 s）、166例阴道分娩后立即（≤10 s）结扎脐带和168例阴道分娩DCC（≥180 s）产妇的4月龄婴儿的铁储备状况，结果显示剖宫产DCC婴儿的铁蛋白浓度显著高于阴道分娩立即结扎脐带的婴儿（MD=39 μg/L，95%CI：10～60 μg/L），与阴道分娩DCC婴儿的铁储备差异无统计学意义（P>0.05）。Sun等^［29］将338例剖宫产孕妇随机分为DCC组（搏动消失后结扎脐带）和对照组（生后60 s内结扎），发现DCC组胎盘残留血量［（46.3±30.2）与（95.3±67.0）ml，P<0.001］和产后出血量较少［（156.8±87.4）与（221.6±197.2） ml，P<0.001］、新生儿足跟血血红蛋白浓度［（188.5±14.3）与（171.7±10.8） g/L，P<0.001］和红细胞压积较高［（51.6±6.2）%与（45.1±4.3）%，P<0.001］。Chantry等^［30］对39例剖宫产分娩的新生儿实施DCC，并与112例未实施DCC的剖宫产新生儿进行比较，结果显示新生儿实施DCC的产妇失血量减少［（691±218）与（864±442）ml，P=0.003］、输血需求降低［2.7%（1/37）与18.8%（21/112），P=0.016］、新生儿贫血率降低［3.3%（1/30）与4/10，P=0.012］，但新生儿NICU入院率差异无统计学意义［8.1%（3/37）与7.1%（8/112），P>0.999］。此外，DCC并不会使剖宫产产妇的出血量增加，其安全性已经随机对照研究证实^［31］。因此本建议中关于DCC的部分仍然建议参照“专家共识（2020）”^［5］，即建议生后结扎脐带的时机为脐动脉搏动消失或生后1～3 min。

三、新生儿眼部护理

新生儿眼部护理的主要目的是预防沙眼衣原体和淋球菌等病原体引起的新生儿眼炎。新生儿眼炎主要发生在生后28 d内，严重者可以引起失明。我国目前缺乏孕妇沙眼和淋病患病情况的报道，但根据我国性传播疾病监测数据显示，2019年我国沙眼衣原体携带者新发病例数为50 874例，比2018年增加了9.98%，女性是男性的3.09倍，其中女性发病年龄段前3位分别是20～24岁、25～29岁和30～34岁，均处在育龄期^［32］。2018年我国淋病新发病例为133 156例，高于2014年的发病率。女性新发病例为20 963例，也以育龄女性为主^［33］。

目前缺乏关于剖宫产分娩新生儿眼炎发病率的研究报道。各国对于新生儿眼炎开展普遍性预防策略的观点并不一致。例如，美国疾病预防控制中心和WHO均建议对所有新生儿进行局部眼部护理，以预防新生儿眼炎^［34-36］。但加拿大和英国等不要求普遍预防，而是选择加强对孕妇的筛查和治疗^［37-38］。

新生儿眼炎的预防用药主要包括红霉素和四环素眼膏等。2020年Cochrane图书馆发表了关于新生儿眼炎干预措施的系统综述^［39］。该系统综述纳入了30项研究、共79 198名新生儿，其中高收入国家或地区发表了18项研究，中低收入国家或地区发表了12项研究。纳入研究评价的主要预防用药为1%四环素、0.5%红霉素、2.5%聚维酮碘和1%硝酸银。结果显示，给予预防性药物治疗的新生儿生后1个月内发生结膜炎的概率低于未给予预防性药物治疗的新生儿（RR=0.65，95%CI：0.54~0.78，中等质量证据）。总体来说，干预措施的两两比较没有发现更佳的预防效果。然而，这些证据大多质量较低，而且样本量有限。

我国目前缺乏孕期感染和新生儿眼炎的数据。考虑到人群生殖道感染发病率增加，且孕期对于沙眼衣原体以及淋球菌没有常规筛查，也存在病原体上行感染的可能。同时，目前采取的预防新生儿眼炎的措施简单可行，因此本建议仍推荐新生儿生后24 h内使用红霉素软膏进行眼部护理，且应注意一婴一用，避免交叉感染。

执笔专家：张小松（北京大学第一医院）、王雪茵（北京大学第一医院）、杨慧霞（北京大学第一医院）

参与撰写的专家（按姓氏拼音排序）：Howard Sobel（世界卫生组织西太平洋地区办公室）、John Murray（世界卫生组织西太平洋地区办公室）、曹引丽（西北妇女儿童医院）、冯嘉蕾（北京大学第一医院）、高岩（四川省妇幼保健院）、金曦（中国疾病预防控制中心妇幼保健中心）、黄小娜（联合国儿童基金会驻华办事处）、隽娟（北京大学第一医院）、李曌（世界卫生组织西太平洋地区办公室）、刘军（北京大学第一医院）、马淑琴（宁夏医科大学总医院）、邱银萍（宁夏医科大学总医院）、田晓波（联合国儿童基金会驻华办事处）、谭玲（四川省妇幼保健院）、徐韬（中国疾病预防控制中心妇幼保健中心）、王雪茵（北京大学第一医院）、王梅玉（宁夏医科大学总医院）、严文萍（西北妇女儿童医院）、杨萍（宁夏医科大学总医院）、杨慧霞（北京大学第一医院）、张琳［国际救助儿童（英国）北京代表处］、张小松（北京大学第一医院）、张安平（四川省妇幼保健院）、张小芹（西北妇女儿童医院）、邹红霞（西北妇女儿童医院）

利益冲突 所有作者声明无利益冲突

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