 分化型甲状腺癌（DTC）应根据患者的风险分层实施术后放射性碘（RAI）治疗。尽管RAI对高危患者有益无可争议，但在中低危患者中仍存在争议。欧洲甲状腺学会（ETA）基于新的回顾性数据和前瞻性随机试验的结果，针对DTC患者术后RAI治疗适应症制定出了新版ETA共识。 DTC占所有甲状腺癌的90%以上，在过去的几十年中，DTC在欧洲内外许多国家的发病率不断增加，主要是较小的甲状腺乳头状癌（PTC）。这种增加在很大程度可能是筛查偏倚（非选择性使用颈部超声和细针穿刺抽吸细胞学）所致。因此，目前发现的甲状腺癌中约70%-80%为长期预后较好的PTC，应避免过度治疗。  ETA发布本共识声明，旨在针对不同治疗目的、对术后RAI治疗的适应症提供合理建议。特别对以下问题作出了明确推荐： 1.哪些患者适合接受哪种RAI治疗； 2.不同情境下适用的放射性碘活度； 3.RAI治疗前准备应采用哪种方案。 建议1：术后RAI治疗应根据甲状腺癌与死亡和复发相关的初始预后指标决定，包括术后病理报告，以及术后血清Tg值和颈部超声结果等。 术后RAI治疗的获益取决于患者个体的复发/死亡风险。根据第8版TNM分期，可将患者分为甲状腺癌相关死亡风险低和风险高。绝大多数DTC患者死亡风险低，少数（5%-10%）死亡风险高。 甲状腺癌术后复发或存在持续性病灶的风险的确高于甲状腺癌相关死亡风险。美国甲状腺学会（ATA）提出根据复发危险度，将DTC患者分为高危、中危、低危三个组。 需注意，无论患者复发危险度如何，术后早期（即2周-2个月）颈部超声、血清甲状腺球蛋白（Tg，最好是术后6周以后查）的复查结果对于RAI治疗方案的选择至关重要。如果病理证实有淋巴结转移，和/或术后复查非刺激性Tg高于所在医院的切点（例如>2ng/mL），应考虑进行RAI治疗。 当评估影响选择甲状腺全切术和RAI治疗的危险因素和患者意向时，应考虑到不同国家在环境、临床前管理、医疗体制方面的巨大差异。 建议2：131I辅助治疗或清灶治疗适用于复发风险高危患者，以及存在结构性病灶的患者。在这种情况下，高放射性活度(≥3700MBq)的碘优于低活度碘。 该建议基于回顾性研究或非对照前瞻性研究。这些研究表明：术后RAI治疗可改善总生存期和无病生存期。在这种情况下，更倾向于选择131I辅助治疗或清灶治疗，而非131I清甲。 尚无证据表明：131I辅助治疗超过3700Mbq能进一步改善预后。对于清灶治疗，放射性活度>3700MBq、计算剂量法是否有获益，不同文献的意见不一致。但是，目前唯一一项大型的基于病例系列的比较研究，未证实上述两种方案有任何获益。 建议3：复发风险中危的患者，可能有RAI治疗的适应症，方案应根据患者特点个体化调整。 高龄、侵袭性病理亚型、淋巴结病灶增大、肿瘤的淋巴结外侵犯、多处淋巴结转移（N1）和/或中央区外淋巴结转移的患者，可能从术后131I治疗中获得最大益处。 微小腺外侵犯、显微镜下或很少淋巴结转移、BRAFV600E突变的腺内型PTC患者，可根据术后血清Tg水平、颈部超声复查结果决定是否RAI治疗。 建议4：复发风险低危的患者，131I治疗是否有获益是一个存在激烈科学争论的问题，应基于个体风险因素决定是否进行RAI治疗。 复发风险低危患者是否应术后131I治疗，存在较多的专家争议。就绝对值而言，此类患者疾病特异性死亡风险低于1%，持续性病灶/复发风险较低（2-3%)。因此，挑战在于确定哪些患者应该接受RAI治疗，并避免对可能无法从RAI治疗中获益的患者进行治疗。当总体风险低至2-3%时，很难想象回顾性研究能证明无病生存期方面的任何获益。 对于无其他高危因素的乳头状微小癌（<1cm，单灶或多灶）患者，清甲治疗不太可能进一步改善预后，此类患者不应RAI治疗。目前在法国（ESTIMABL 2）和英国（Ion）正在进行的两项关键随机研究，旨在比较复发风险低危的患者术后RAI治疗与不进行RAI治疗的结局。ESTIMABL 2研究的结果证实低危DTC患者无需清甲治疗。 相比之下，L-T4治疗时血清Tg值检测不到，或TSH刺激后血清Tg值<1ng/mL的患者，持续性疾病的风险约为1.5%。这类患者可能并不能从清甲治疗中获益。即使这类患者术后未行131I治疗，出现临床复发后也可成功治疗。 建议5：L-T4治疗期间，重组人TSH（rhTSH）应是RAI治疗前准备的首选方法。 历史上，清甲治疗前需长时间停用L-T4，以使内源性促甲状腺激素（TSH）升高到足以诱导甲状腺细胞强烈摄取RAI的水平。但这会导致患者甲减、生活质量大幅下降，这种状态可持续长达2-3个月。对于停用甲状腺激素，可采用两种方法：(1)从L-T4转换为三碘甲状腺原氨酸(L-T3)2-3周，然后停用L-T3 2周；(2)直接停用L-T4 3-4周，不转换为L-T3。两种方法均会显著降低生活质量。此外，既往有学者也提出了导致相对轻度甲减的方案（将L-T4剂量减至原剂量的一半）。 近二十年来，已经有了第二种RAI治疗前准备方法：连续2天肌肉注射rhTSH 0.9mg 1次/天，并在完成第二次rhTSH注射后的第二天给予RAI。 研究发现：对于低中危患者，停用甲状腺激素或rhTSH，两种方案短期复发率相似。此外研究还发现：使用rhTSH进行RAI治疗前准备，与患者生活质量未降低、全身辐射吸收剂量降低、住院时间减少相关。由于rhTSH在美国和欧洲已被批准用于除远处转移以外的任何患者的RAI“消融”治疗，因此提倡将rhTSH作为适应症范围内患者131I治疗前准备的首选方法。 建议6：对于清除术后残留的可能良性的甲状腺组织，放射性活度1110MBq与更高活度同样有效。 尽管过去曾观察到对于术后残留甲状腺组织量较多的患者，给予的放射性活度越高，清甲成功率有越高的趋势。但研究报道：131I放射性活度在1110Bq至3700MBq之间，清甲成功率水平类似。一项前瞻性随机研究比较了1110MBq和3700MBq两种剂量，发现清甲成功率没有差异。法国和英国的两项前瞻性随机研究发现，无论是停用甲状腺激素或给予rhTSH进行治疗前准备，使用1110MBq 131I或3700MBq 131I，清甲成功率无显著差异。 建议7：当决定进行术后RAI治疗时，通常不需要进行诊断性全身显像。 诊断性RAI全身显像（WBS）提供了具有摄碘能力的甲状腺组织（包括正常组织或癌）存在的信息。术后131I治疗之前避免诊断性WBS的趋势越来越明显，因WBS对治疗决策的影响较小，且有WBS所用的131I导致残留甲状腺组织及转移灶“顿抑”的顾虑。 建议在RAI治疗后一周内进行WBS。这种成像技术对于确认残留甲状腺组织的存在和范围至关重要，并且可以在10-26%的高风险病例中意外发现转移灶，中低风险患者中也可能发现转移灶但更罕见，这有助于修正疾病分期。 建议8：可处方低碘饮食，但其效用未得到明确证实。应避免使用任何含碘药物。 暴露于过量的稳定碘可能影响诊断性或治疗性RAI摄取的放射性活度。一些中心提倡为患者准备低碘饮食（LID），并建议在RAI治疗前避免过量碘暴露（即静脉注射造影剂、胺碘酮或任何其他含碘药物）。 基于对甲状腺癌患者结局的仔细分析，引入了131I治疗“适应症”这一概念，并根据风险选择适合131I治疗的患者。根据上述理念，建议根据个体风险评估结果进行RAI治疗 。 文章内容仅供医疗专业人士阅读
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