专家分享⑫|手术部位感染根因分析与风险防控

来源：2021年福建省医院感染管理人员培训暨疫情时代医院感染预防与控制培训班

吴红曼教授以一例手术部位感染事件为切入点，详述了医院感染不良事件发生后院感人员应如何进行根因分析，从而进一步完善感控流程制度。

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   医院感染是典型的不良事件

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   不良事件发生后采取的措施

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   根因分析法（RCA）

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   根因分析法（RCA）基本步骤

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（1）第一步骤

个案发生过程还原：①组成小组(慎重考虑是否纳入事件当事人）；②收集资料，相关人员、设备、流程；③事件还原并找出问题，人物、时间、地点、如何发生比对流程与规范。

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（2）直接原因分析；再收集资料佐证直接原因；及时介入。

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（3）与直接原因相关的系统或流程；确认根本原因。

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（4）制定并执行改进计划。

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   不良事件发生后的整改措施

（1）进一步完善，制定制度—培训—督查执行—改进流程的管理全流程。

（2）制定改进计划，进入新的PDCA循环，评估结果，对比行动前后的改善效果。

（3）完善院感不良事件报告制度，建立奖惩机制。

（4）规范制度上墙，人员上岗前院感知识培训。

（5）循证指南，完善医院感染防控措施。

（6）规范医院重点环节质控过程指标，加强院科两级督导。

（7）加强入出院患者管理，建立入院患者日常评估及监测机制与发生医院感染患者出院追溯评估机制。

（8）开展前瞻性风险评估及质量评价。

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   总 结