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骨折整复技术是运用手法技巧诊断、治疗骨折的技术。通过手法整复，纠正骨折端移位，恢复正常或接近正常的解剖关系，以利于骨折的愈合，恢复肢体的正常功能。正骨手法历史悠久，约从3000年前的周代开始应用。唐代《理伤续断方》提出：拔伸、用力收入骨、捺正等手法。《医宗金鉴》总结前人正骨经验，提出了摸、接、端、提、推、拿、按、摩八法，称正骨八法。现代通过临床实践，对正骨八法进行了科学研究，并加以改进创新和充实提高。运用正骨手法矫正骨折的侧方移位、前后移位、成角移位、重叠移位、分离移位、旋转移位、背向移位等。目前，大多数骨折，包括关节内骨折、邻近关节骨折、骨折合并脱位、陈旧性骨折畸形愈合都可用手法复位，并取得满意疗效。正骨疗法有安全简便、并发症少、骨折愈合时间短、功能恢复好的优点，在骨折和脱位的治疗上有一定的优势。 正骨手法复位前应对患者全身和局部情况作充分的了解和详细的检查，结合病史、受伤机制、X线片检查以及全身情况作出明确诊断，把握好手法的时机。原则上手法复位在全身及局部情况允许的情况下应及早施行。复位前应仔细读X线片，了解骨折的部位、类型、移位的方向，制定手法复位方法、步骤，外固定器具的选用及准备等。 可选择必要的麻醉减轻病人的痛苦。是否需要麻醉可根据骨折的部位、伤后时间、整复的难易度、伤员对疼痛的综合考虑。一般新鲜骨折，容易手法复位的，如桡骨下端骨折、尺桡骨青枝骨折、儿童肱骨髁上骨折等，可不用麻醉。如为复位较困难、需要的时间较长的骨折，如肱骨外科颈骨折合并肩关节脱位、陈旧性骨折畸形愈合等则需要麻醉配合手法复位。一般可采用局部浸润麻醉、神经阻滞麻醉、硬膜外腔麻醉或全身麻醉等。 基本操作方法 （一）拔伸法 沿肢体的纵轴，用对抗的拔伸力来克服肌肉的收缩力，把重叠缩短或成角的骨折断端恢复原有的长度和骨干的轴线的手法，称为拔伸法。拔伸法主要用于纠正骨折端的成角、重叠、嵌插移位。 【手法要领】在进行拔伸手法时，一助手固定骨折的近段．另一助手或术者固定骨折的远段。拔伸的方向，先顺势从肢体原来畸形位置的方向用力，把刺入软组织内的骨折断端拔伸出来，然后再按照整复的要求、骨折段移位的方向和复位时所运用的手法等进行拔伸。（见图1） 图1 拔伸法 拔伸的用力大小，视年龄、性别、患肢肌肉的丰厚、张力的大小、骨折重迭与嵌插的程度而定。如对小儿、老人和女性伤员，用力就不宜太大。青壮年的男性伤员，肌肉虽然发达，但对不同部位的骨折，有不同的用力。如对股骨干骨折，牵引力就需加大；对肱骨干骨折，虽然肌肉也较丰厚，但肌张力较小，若牵引力太大，可能招致骨折端分离。在进行拨伸牵引时，用力要恰当，轻重要适宜，切忌使用暴力，避免骨折端分离。 （二）提按法 把下移（后移）的骨折段向上升提，上移（前移）的骨折段同时按向下降的手法，称为提按法。这是针对骨折端前后移位的复位手法。以达到“突者复平，陷者复起”的目的。 【手法要领】此法的操作手法有以下三种： 1.用拇指或掌贴准骨折部向前移位的骨折断端，作稳柔而有力的下按；同时又把余指或另一掌抱准向后移位的骨折断端，用力向上提升，以达到复位。（见图2A） 图2A 用掌作提按 2.用食、中指和无名指从伤部的肌肤压向骨端扣稳，又用拇指扣紧对侧，把下移位的骨端向上或向外上提升，另一手的食、中指和无名指按压另一骨端作对抗的提升力，进行复位。（见图2B） 图2B 用指作提按 3.用布带、竹棒、木棒或术者用前臂伸入后移骨端的底部，把下陷的骨端向上提，另一手或助手按压前移的骨端，使之复位。用此法时，要注意防止损伤血管、神经。（见图2C） 图2C 用前臂作提按 （三）端挤法 对骨折侧方移位或成角移位进行复位的手法，称为端挤法。此法用于骨折的侧方移位，即内外移位，或单纯的内外成角畸形。 【手法要领】整复骨折内外侧移位时，助手固定骨折远近端，术者以一手固定骨折近端，另一手握住骨折远端，用四指向医者方向用力谓之端，用拇指反向用力谓之推。用掌或拇指把骨折端或成角的顶部向凹侧或向移位的反方向推，使之复位（见图3A、图3B）。或由助手固定伤肢的近段，术者拿稳远段，把远段的折端向成角的凸侧或错位侧牵拉，然后把近段向相反的方向推送。要求实施手法时用力要适当，方向要正确，医者手指与患者皮肤紧密接触，避免在皮肤上来回摩擦而引起损伤。 图3A肱骨髁上骨折的端挤 图3B前臂的端挤 （四）屈伸法 把骨折部邻近的关节进行屈曲、伸直或作内收、外展，以助复位或有利于骨折端稳定的手法，称为屈伸法。此法用于关节内骨折或邻近关节骨折多方位移位的整复。 【手法要领】屈伸法的操作方法有以下三种。 1.当使用手法进行复位时，助手配合术者把关节屈曲或伸直，使移位的骨折端顺势复位。复位后如能取用适当屈曲，调整肌张力，在相对的平衡下持续拔伸，可使骨折对位更为满意。 2.当关节内骨折，尤其是碎骨片游离或翻转移位时，在适当的牵引下，使关节内收或外展，以扩大一侧的关节间隙，在推按或旋翻等手法协同下，将骨折片重新翻转过来使之复位。 3.复位后把关节屈曲或伸直，观察骨折整复后的稳定程度，然后将关节固定在适当的角度上，以有利于骨折的稳定并维持在良好的位置上。（见图4） 图4 屈伸法 （五）分骨法 扣挤两骨间隙，使互相靠拢的骨折端分开的手法，称为分骨法。用于骨并列的部位发生骨折，造成骨间膜或骨间肌的收缩，而致两骨互相靠拢移位的骨折，需用此法整复。如尺桡骨折、胫排骨折、掌骨骨折和跖骨骨折等。 【手法要领】在复位时，用两手的拇指和食、中、无名三指，在骨折的掌、背侧两骨之间用力分骨，使靠拢的骨折端分开，以纠正骨折端的移位。（见图5） 图5 分骨法 （六）旋转法 【手法要领】单轴关节（只能屈伸的关节），只有将远骨折段连同与之形成一个整体的关节远端肢体共同旋向骨折近端所指的方向，畸形才能矫正，重叠移位也能较省力地克服。因此，肢体旋转畸形时，可由术者手握其远段，在拔伸下围绕肢体纵轴向左或向右旋转，以恢复肢体的正常生理轴线。（见图6） 图6 旋转法 （七）折顶法 采用加大骨折部成角的位置的同时进行拔伸，在骨折两端接触后用骤然反折法使骨折复位的方法，称为折顶法。折顶法多用于横型与短斜型骨折的病例，当使用拔伸法不能解决重叠的移位时需用本法。本法常用于前臂部骨折及股骨骨折。 【手法要领】手法时，术者的两拇指压于骨折突出的骨端，余四指抱稳下陷的骨折端，嘱咐助手在拔伸下，继续将骨折部扩大成角，应尽量使伤肢的肌肉松弛，如有侧方移位可用端挤法配合复位，然后，术者依靠拇指感觉到骨折远近端互相接触后，在助手的配合下，把远段骤然反折，同时术者环抱于骨折下陷端的四指将骨折端用力向上提起，拇指将突出端继续向下压，从而使骨折复位（见图7）。此法容易使软组织损伤，故在手法时应十分慎重，同时在手法过程中要摸触准确，注意骨峰部位血管、神经的行经走向，避免损伤血管及神经。 图7 折顶法 （八）触碰法 沿伤肢纵轴对向用力，使两骨折面紧密对合，矫正骨折端纵向分离移位的手法，称为触碰法。常用于骨干骨折和干骺端松质骨与坚质骨交界处的骨折，如肱骨中段骨折、肱骨外科颈骨折、股骨颈骨折等。有时亦用此法作一般骨干骨折复位后的检查手法。 【手法要领】操作时，由两位助手分别固定骨折的远、近段，使伤肢保持正常的轴线，术者用手固定骨折端。这时嘱咐远段助手沿伤肢纵轴用力，作短促、阵发、反复的碰撞，使骨折面能紧密吻合（见图8）。此法用于干骺端松质骨与坚质骨交界处的骨折，如用于肱骨外科颈骨折、股骨颈骨折等时，可轻轻叩击骨折段的远端，使骨折部紧密嵌插。如用于骨干骨折复位后的检查，要用轻柔而缓慢的冲力，术者指下可感觉到骨折端接触是否稳定。 图8 触碰法 （九）回旋法 把背向移位的斜形骨折按原来骨折移位方向逆向回转，使断端相对的手法，称为回旋法。此法常用于骨折面背靠背移位的骨折，也用于关节内骨折有游离骨折片翻转移位的伤员，以达到旋正骨折段和回翻碎片的目的。 【手法要领】施行回旋手法前，术者必须根据受伤机理和参照X线片，结合临床检查，辨认清楚骨折移位的路径。复位时，助手拿稳骨折远近段，术者一手握住骨折的远段，另一手的拇、食、中、无名等四指在骨折端同一侧作协同动作，并沿着骨折移位的径路相反的方向逆向还原回绕，待骨折断端背靠背转为面对面时，再用触碰等手法整复（见图9）。在进行回绕手法的过程中，两骨折段应相互紧贴，如遇有阻力时，可能是受到软组织的阻挡，应调整方向，或由助手用近骨折段以相反的方向旋转来解除阻挡，但要注意避免损伤血管、神经等软组织。此法如用于关节内骨折有游离骨折片翻转移位时，术者用拇指压迫骨折片的一侧，使它与近段的骨折面接触作为支点，然后用食指固定，再用拇指把骨折片的对侧翻转过来。常配合屈伸等手法协同进行。 图9 回旋法 （十）摇摆法 把骨折的远段进行连续性的摇摆，达到松解骨折端的嵌插、纠正残余的移位的手法，称为摇摆法。用于纠正残余的移位及陈旧性骨折畸形愈合折断骨痂和松解组织粘连。 【手法要领】手法操作时，一助手固定骨折的近段以作固定，术者或另一助手握住骨折远段按不同的目的进行左、右或上、下的摇摆（见图10）。此法用于解脱新鲜骨折断端嵌插时，在拔伸下进行柔和的转动和轻度的摇摆即可；用于矫正残余移位时，术者以一手固定骨折瑞，另一手用力要轻柔，摇摆的角度要小；用于为陈旧性骨折畸形愈合折断骨痂和松解软组织粘连时，术者用手固定好骨折处，可同时配合用端挤手法，助手运用的拔伸力量应从轻到重，摇摆的幅度要由小到大，直至骨折部的骨痂折断、组织粘连得到松解、有明显的异常活动和骨擦音时为止。 图10 摇摆法 常见疾病的正骨技术 （一）桡骨下1／3骨折合并下桡尺关节脱位 桡骨下1/3骨折合并下尺桡关节脱位（盖氏骨折），是上肢较常见的损伤。桡骨干由中段移行至下1/3后逐渐变为粗大且向外后呈生理性的弯曲，为应力上的弱点。下桡尺关节的稳定性主要由坚强的三角纤维软骨与较薄弱的掌、背侧下桡尺韧带维持。常见伤后前臂及腕部肿胀，压痛，有异常活动及骨擦音，下尺桡关节松弛，有挤压痛，前臂旋转功能受限，尺骨小头向尺、背凸起。X线片可明确骨折类型及移位方向。照片必须包括腕关节观察下尺桡关节的分离程度和是否为尺骨茎突骨折。 【治则治法】手法复位夹板固定治疗。 【常用手法】拔伸法、端挤法、提按法、触碰法等。 【操作步骤】 盖氏骨折由于合并脱位，受展拇长肌和伸拇短肌及旋前方肌的影响，手法整复和固定相对较为困难。稳定型骨折和不稳定型骨折，可行手法整复，复位要求应达到解剖或接近解剖复位。注意矫正尺骨、桡骨的短缩和成角以及旋转畸形。儿童患者可能出现尺骨下端骨骺分离，应加以注意。因为尺骨下端骨骺分离整复后骨骺发育不良而影响前臂旋转功能，故操作不宜粗暴，切忌反复，无须强求骨折的解剖对位而应着重保护骨骺的解剖位置及稳定。整复时术者和助手应密切配合，但求一次整复。 1.拔伸：患者取平卧位，屈肘，前臂中立位，一助手牵住肘部，第一助手以双手虎口环握腕部，致腕尺偏位。两助手顺势沿前臂纵轴持续对抗牵引。牵引时第一助手应维持腕部尺侧偏，此时已对下桡尺关节的分离松弛起到抱合和稳定作用。 2.提按：术者以拇指置骨折部背侧位，余指环抱于掌侧，作较大幅度的端提及下按动作，若骨响音或骨凸消失，平整，提示骨折已复位。 3.触碰：接上法术者应捏住复位的骨折处，轻巧、小幅度地内外上下轻轻地推摇前臂，感受骨折端是否仍有骨擦音，两折端是否完全接触。 4.遇有移位大，旋转严重者，则骨峰的对合可能不满意，此时，可以加用回旋法，即术者捏住骨折端，嘱第一助手轻微地旋转前臂，同时术者对骨折端进行挤捏，若听到骨微响，固定骨折端骨峰吻合对紧。然后，术者再检查下桡尺关节，用拇、示指由桡尺侧向中心挤捏，把尺骨小头按捺平整。伴有尺骨骨折者，整复方法与前臂双骨折相同。 （二）桡骨下端骨折 桡骨下端骨折是指距桡骨下端关节面3cm以内的骨折，这个部位是松质骨与密质骨的交界处，为解剖薄弱处，一旦遭受外力，容易骨折。在临床上比较常见，多见于老年妇女及儿童。伤后局部疼痛，肿胀，可出典型畸形姿势，即侧面看呈“银叉”畸形，正面看呈“枪刺样”畸形，检查局部压痛明显，腕关节活动障碍。X线拍片可见骨折远端向桡、背侧移位，近端掌侧移位。 【治则治法】手法复位夹板固定治疗。 【常用手法】拔伸法、端挤法、提按法等。 【操作步骤】 伤员取坐位。一助手握住伤臂的上端，肘屈曲90º，前臂置于中立位。术者一手握住伤肢的大鱼际及腕部的桡侧，另一手用拇指按住背侧的骨凸（即远端），用其余手指扣紧骨折近端的掌侧，将腕部拔伸。在拔伸中感到骨折端移动时，用力把腕关节先向掌侧屈曲，然后稍向尺偏，同时顺势把背侧的骨凸向掌侧推迫，将骨折近段向背侧提，使之复位。（见图16A） 图16A 桡骨下端伸直型骨折整复法 对伤臂有严重的肿胀和骨折远端向桡侧移位的伤员，一助手拿稳前臂近端，另一用两手分别握住伤肢的大、小鱼际，把腕部拔伸。拔伸力的重点放在桡侧，助手把腕关节尺偏牵引，术者用拇指压住桡骨远端的外侧，把远折端推向尺侧，以矫正侧方的移位。接着，术者两拇指合并按住背侧的骨凸，余指抱住伤臂近段的掌侧挤提，纠正背侧的移位。（见图16B） 桡骨下端伸直型骨折三人整复法 （三）股骨颈骨折 随着社会的发展，股骨颈骨折的发病也发生了变化，其一是交通、建筑所致的损伤也越来越多，其二是人口老龄化。西医认为在老年人多有骨质疏松，股骨颈表现张力骨小梁减少或消失，压力骨小梁数目减少，再加之髋部肌肉萎缩，不能有效对消髋部有余应力，故轻微暴力也可导致骨折，这是股骨颈骨折最常见的原因。此外，随着交通、建筑业的发展，剧烈暴力引起的股骨颈骨折多发生于年轻人，也是合并骨碎块，影响骨折预后的一大原因。再者股骨颈骨质病变或全身性疾病影响到颈部骨质结构，正常外力的作用也可造成股骨颈骨折。按骨折线部位分四类：股骨头下骨折、股骨颈头颈部骨折、股骨颈中部骨折、股骨颈基底部骨折。按骨折线与额轴夹角分类：股骨颈外展骨折、股骨颈内收骨折。按骨折移位程度分类即Garden四型分类法：I型、Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型。伤后表现为患髋疼痛，腹股沟韧带中点压痛，患肢轻度屈髋、屈膝及外旋、内收、短缩畸形，纵向叩击痛，髋关节活动受限。 【治则治法】手法复位夹板固定治疗。 【常用手法】拔伸法、端挤法、提按法、旋转法等。 【操作步骤】 采用一种在卧床上的基础上辅以丁字鞋、人字石膏和牵引的治疗方法。主要适用于无移位的股骨颈骨折及一些因全身疾患不能耐受手术或拒绝手术治疗者。据报道，用此法治疗无移位的股骨颈骨折，7周后拍片，有10％～27％的患者可发生移位。因此对具有手术条件者为了防止再移位的发生，便于患者早日下床活动，应尽量行手法复位内固定。手法复位具体操作方法是：硬膜外麻醉或全身麻醉。一助手固定患者骨盆，另一助手用一前臂套入伤肢的腘窝内，一手握住踝部，使髋膝屈曲成90°拔伸。当大粗隆下移时，术者用一手的拇指压住髂前上棘下方，余四指及掌部压稳大粗隆的顶部；另一手的前臂从患者大腿的外后方深入以握住大腿的上段，然后用提升手法把向上后方移位的大粗隆向前方提升，以纠正骨折的前后方移位。在前后移位纠正后，助手继续拔伸，并将大腿内旋，术者一手压住粗隆顶部，另一手置于膝关节内侧，将大腿外展，骨折端的内、外移位便可矫正。最后助手将下肢内旋、伸直，置于外展位。复位操作即告完成，要检查骨折复位是否满意，术者可用手掌托住足跟部，若伤肢能保持中立位，双下肢长度相等，双粗隆部对称，复位便告成功。 （四）髌骨骨折 强大的外伤直接暴力打击、挤压或间接暴力的杠杆作用，均可造成髌骨骨折。由直接暴力所引起的骨折，多为横断性、粉碎性或星状骨折，受间接暴力所引起的多为纵形或边缘骨折。常见症状为伤肢有不同程度的肿胀和疼痛，常伴有散在瘀斑。检查骨折部位时有敏锐的压痛，异常活动，扪及明显的骨擦音。伤肢活动功能完全丧失。 【治则治法】手法复位夹板固定。 【常用手法】拔伸法、端挤法等。 【操作步骤】 1.无移位的髌骨骨折 髌骨骨折无移位者，如纵形或横断无分离者其关节面仍保持光滑完整，筋膜扩张部及关节囊亦无损伤者，用单夹板固定于膝关节伸直位，即可拄拐下地练习步行。 2.有轻度分离移位的骨折 此类骨折大多数筋膜仅部分撕裂，关节面易于保持平整，可行手法整复，先抽吸干净关节内积血，置患肢伸直中立位。整复步骤：①让助手固定下肢两端，术者用两手拇、示、中指捏住骨折断端，互相对推接近，②骨折端对接后，仔细触摸骨折端是否平整，若仍不平整，则可捏住两骨折块作摇摆推移动作，使骨折面更加磨合，此手法强调用力均匀，动作轻柔，切忌大力磨合，以免将骨缝破坏，骨折面光滑而影响复位。确定骨折对位完整、光滑后，用髌骨托固定，两周后可柱拐下地，练习步行，动静结合，可防止关节僵硬，肌肉萎缩，且由于微动使骨折端更加磨合、紧密。 |
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