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医疗质量是医院生存和发展的基础，而医疗文书质量又是医疗质量管理的关键环节，医疗文书不仅是医疗过程的真实记录，也是一个医院医疗质量、技术水平、管理水平的体现。随着人们的自我保护意识增强，作为医疗纠纷判断依据之一的医疗文书就显得尤为重要。书写中任何一点疏忽和差错都可能造成对医师、医院的不利影响。
病例书写首先要遵循“客观、真实、准确、及时、完整、规范”十二字基本原则，具体应做到： 一、病程记录时限要求： （一）书写首次病程记录应在患者入院后8小时内完成，急诊、抢救患者应在治疗、抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救时间及补记时间。 （二）对危重患者应当根据病情变化随时书写病程记录，病危患者每天至少1次，记录时间应具体到分钟，对病重患者，至少两天记录1次，对病情稳定的患者，至少3天记录1次，会诊当天、输血当天，出院前1天或当天应有病程记录。 二、病程记录内涵要求： （一）患者自觉症状、情绪、心理状态、饮食、睡眠、大小便等。 （二）病情变化，症状、体征变化，分析发生变化的原因。 （三）对原诊断的修改对新诊断的确定，记录其诊断依据。 （四）重要的辅助检查及临床意义。 （五）采取的诊断措施及效果，诊治工作的进展情况。 （六）记录各种诊疗操作的详细过程。 （七）记录使用抗生素的指征、种类及用量。 （八）重要医嘱的更改及其理由，更改医嘱的医师姓名及职称。 （九）输血或使用血液制品情况，包括输血指征、输血种类、有无输血反应等。 （十）医师查房意见、会诊意见及执行情况等。 （十一）向患者及近亲属告知的重要事项，需要时请患方签字。 （十二）病程记录应根据每一病例的不同特点写出各自特有的临床表现，观察要点、诊疗计划及效果。应重点突出、简明扼要，有分析有判断，病情有预见，诊疗有计划。 （十三）严格避免病历内容复制粘贴，重复记录相同内容。
从病历的作用和价值看，书写病历是临床实践中一项十分重要的工作。病历书写质量的优劣是考核临床医务人员临床思维能力和实际工作水平的客观检验标准之一。一份病例书写的怎样，一看是否“规范”二看“内涵质量”，临床医务人员一定要以高度负责的敬业精神，实事求是的科学态度，在书写病历中做到“日事日毕、日清日高”，认真练好书写病历的基本功，使医院运行病历质量持续改进，不断提高。
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