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3.1.1 体外冲击波碎石术（ESWL） SWL的成功取决于碎石机的功效和以下因素： · 结石的大小、位置（输尿管、肾盂或肾盏）和成分（硬度）（第 3.4.9.3 节）； · 患者的态度（第 3.4.10.3 节）； · SWL 的性能（最佳实践，见下文）。 这些因素中的每一个都会显着影响 SWL 的再治疗率和最终结果。 最佳临床实践床 在 SWL 之前常规使用内部支架不会提高结石清除率 (SFR)，也不会减少辅助治疗的次数。然而，它可能会减少石街 [146-149] 的形成。 起搏器 如果采取适当的技术预防措施，可以使用 SWL治疗有心脏起搏器的患者。植入心律转复除颤器的患者必须特别小心管理（在 SWL 治疗期间触发模式暂时重新编程）。然而，新一代碎石机可能不需要这样做 [150]。 冲击频率 将冲击波频率从 120 降低到 60-90 冲击波/分钟可提高 SFR [151-159]。超低频 30 次冲击波/分钟可能会增加 SFR[160]。组织损伤随着冲击波频率的增加而增加 [161-164]。 冲击波、能量设置和重复治疗次数 每次可以传递的冲击波数量取决于碎石机的类型和冲击波功率。关于冲击的最大数量没有达成共识[165]。通过步进式增能在较低能量设置下启动 SWL 可以在期间实现血管收缩治疗 [161]，可防止肾损伤 [166-168]。动物研究 [169] 和一项前瞻性随机研究 [170] 已显示使用步进式增能获得更好的 SFR（96% 对 72%），但无论步进式增能是否在使用 [171, 172]。没有关于重复 SWL治疗之间所需时间间隔的结论性数据。然而，临床经验表明重复治疗是可行的（输尿管结石可以在一天内重复SWL）[173]。 声耦合的改进 治疗球囊和患者皮肤之间的适当声学耦合很重要。耦合凝胶中的缺陷（气泡）会偏转 99% 的冲击波 [174]。超声凝胶可能是最广泛使用的碎石偶联剂 [175]。 程序控制 治疗结果取决于操作者，经验丰富的临床医生可获得更好的结果。在手术过程中，对定位进行仔细的成像控制有助于提高结果质量[176]。 疼痛控制 在治疗期间仔细控制疼痛对于限制疼痛引起的运动和过度的呼吸偏移是必要的 [177-180]。 抗生素预防 建议在 SWL 之前没有标准的抗生素预防措施。然而，如果在预期治疗之前放置内部支架并且存在细菌负荷增加的情况（例如，留置导管、肾造口管或感染性结石），则建议进行预防 [67, 181, 182]。 ESWL 后的药物治疗 尽管结果相互矛盾，但大多数 RCT 和一些 MA 支持SWL后输尿管或肾结石的 MET作为加速排出和增加SFR 的辅助手段。药物排石疗法也可能减少镇痛药的需求 [183-192]。 治疗后管理 机械敲击和利尿剂治疗可显着改善 SWL 后的 SFR 并加速结石通过 [193-196]。 体外冲击波碎石术的并发症 与经皮肾镜取石术(PNL) 和输尿管镜检查(URS) 相比，SWL 的总体并发症更少[197, 198]（表 3.8）。 SWL 与高血压或糖尿病之间的关系尚不清楚。公布的数据相互矛盾；然而，没有证据支持SWL 可能导致长期不利影响的假设 [199-205]。 表 3.8：冲击波碎石相关并发症 [196-210] 并发症 | % | 参考 | 与结石碎片有关 | 石街 |
| 4–7 | [218-220] | 残余碎片的再生 | 21–59 | [207,208] | 肾绞痛 | 2–4 | [209] | 感染 | 非感染性结石中的菌尿 |
| 7.7–23 | [207,210] | 脓毒血症 | 1–2.7 | [207,210] | 组织效应 | 肾 | 有症状的血肿 | <1 | [211] | 血肿，无症状 | 4–19 | [211] | 心血管 | 心律失常 | 11–59 | [207,212] | 病态心脏事件 | 病例报告 | [207,212] | 胃肠道 | 肠穿孔 | 病例报告 | [213-215] | 肝、脾血肿 | 病例报告 | [206, 215-217] |
3.1.1.1 SWL 的证据和指南摘要
证据摘要 | LE | 步进式增能可防止肾损伤。 | 1b | 临床经验表明重复治疗是可行的（在一天内，输尿管结石）。 | 4 | 最佳冲击波频率为 1.0至 1.5 Hz。 | 1a | 治疗球囊和患者皮肤之间的适当声学耦合很重要。 | 2 | 对结石定位的仔细成像控制有助于治疗结果。 | 2a | 在治疗期间仔细控制疼痛对于限制疼痛引起的运动和过度呼吸偏移是必要的。 | 1a | 对于内部支架置入、感染的结石或菌尿，建议使用抗生素预防。 | 1a |
建议 | 强度等级 | 确保正确使用耦合剂，因为这对于有效的冲击波传输至关重要。 | 强 | 在冲击波碎石术 (SWL) 期间保持仔细的透视和/或超声监测。 | 强 | 使用适当的镇痛剂，因为它通过限制疼痛引起的运动和过度的呼吸偏移来改善治疗效果。 | 强 | 在感染结石或菌尿的情况下，在 SWL 之前开抗生素。 | 强 |
在成人中，一项随机对照试验在 100 名出现急性尿潴留的 < 2 cm 膀胱结石患者中比较了 SWL 与经尿道膀胱碎石术。一次 SWL 疗程后的结石清除率有利于经尿道膀胱碎石术（86% 对 98%，p=0.03）；然而，在 SWL 最多三个疗程后，SFR没有显着差异（94% 对 98%，p=0.3）[4, 722]。两个 NRS 比较了经尿道膀胱碎石术与 SWL，发现尽管经尿道膀胱碎石术患者的结石较大（4.2 对2.5厘米, p=0.014；和 3.6 对2.6 cm [p值未报告]) [723, 724]。在所有三项研究中，住院时间似乎有利于 SWL（分别为 0 与 1 天、4.8 与 0 天，p=0.02、0.8 与 2.4 天）[722-724]。任何研究均未报告主要术后或术中并发症的显着差异 [722-724]。一项 NRS 仅在 43 名患者中比较了 SWL 与开放性膀胱切开术。结石大小没有可比性（2.5vs.7.4厘米，p< 0.001）。无结石率没有显着差异（93.9%vs. 100%，p=0.50）。逗留时间有利于SWL。术中或主要术后并发症没有显着差异[723]。
一项大型 NRS发现SWL 的SFR 低于经尿道膀胱碎石术和开放性膀胱碎石术，尽管使用 SWL 治疗较小的结石。然而，与开放式膀胱切开术相比，住院时间更倾向于 SWL，尽管这在 SWL 和经尿道膀胱碎石术之间似乎具有可比性 [725]。三、 儿童结石的处理 由于全球缺乏大型流行病学研究，儿童肾结石的真实发病率仍不清楚。来自全国流行病学研究、在全球不同区域进行的研究 [467] 和大型数据库 [468, 469] 的数据表明，在过去的几十年中，小儿尿路结石病的发病率和患病率有所增加。尽管男孩最常在生命的开始十年受到影响 [470]，但发病率增加最多的是年龄较大的女孩青春期 [467]。儿童结石成分与成人相似，主要是草酸钙结石。与历史数据相比，导致结石形成的代谢异常在当今儿童中不太常见 [471-473]。低柠檬酸尿、低尿量和高钙尿占主导地位 [85, 471-473]。年龄可能会影响主要的代谢异常，其中高钙尿症和低柠檬酸尿症分别是 10 岁和 10 岁以上儿童中最常见的疾病 [473]。导致结石形成的遗传或全身性疾病（例如胱氨酸尿症或肾钙质沉着症）在儿童中相对常见，占确定原因的不到 17% [471, 474]。饮食在儿童中的作用仍不清楚，尽管有证据表明儿童饮水量低于推荐量，而每日钠摄入量高于推荐量[475-477]。
冲击波碎石术仍然是大多数儿童输尿管结石的一线治疗方法。然而，对于直径 > 10 毫米的结石、嵌塞结石、一水草酸钙或胱氨酸结石，或者对于解剖结构不利且难以定位的儿童结石，它不太可能成功 [485]。对儿童体外 SWL的研究表明，总体 SFR为70-90%，再治疗率为4-50%，4-12.5% 的病例需要辅助手术 [486-490]。一项 14 项研究的MA 报告了 1,842 名接受 SWL 治疗的儿科患者，发现小于 10 毫米结石的 SFR 显着高于结石随着结石尺寸的增加，10 毫米和更高的再治疗率 [485]。最佳临床实践见章节3.4.5。最近一项关于慢速 SWL与快速SWL 治疗肾结石的MA揭示了关于 SWL 对 SFR、严重不良事件或治疗并发症以及残余碎片的二次手术的影响的质量非常低的证据 [484]。冲击波碎石术耐受性良好；然而，良好的治疗结果更有可能需要对儿童进行全身麻醉。随着现代（第二代和第三代）碎石机的改进，使用静脉镇静、患者自控镇痛或根本不使用药物的成功治疗已越来越多地在选定的年龄较大的合作儿童人群中进行[491]。根据最近一项 MA 将SWL 与溶解治疗肾内结石以及SWL 与使用钬激光或气动碎石术治疗肾脏和输尿管远端结石的输尿管镜检查的结果进行比较，对于 SWL 对SFR的影响，尚无确定的结论、严重的不良事件或治疗并发症以及残留碎片的二次手术[484]。当比较 SWL与微型经皮肾镜取石术治疗 1-2 cm大小的下极肾结石时，SWL 导致较低的 SFR（RR：0.88，95% CI：0.80-0.97；中等质量证据）和较高的二次手术率（ RR：2.50，95% CI：1.01 - 6.20；低质量证据）；然而，SWL 显示出不太严重的不良事件（RR：0.13，95% CI：0.02 - 0.98；低质量证据）[492]。
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