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施毅教授:《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第九版)》更新的感悟与思考

 abeycd 2022-03-20

初春来临之际,新冠肺炎流行进入了一个新的阶段,奥密克戎Omicron)株成为主要流行株,其传播力强和致病力弱的特点导致了全球临床诊治和预防管理理念与策略的巨大变化,必然也会影响我国的防治策略。《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第九版)》(以下简称第九版《诊疗方案》)的公布正是在我国新一波新冠肺炎疫情风起之时,毫无疑问将对我国的疫情防治发挥积极的推动作用。

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目前对第九版《诊疗方案》的解读已经很多,但如何理解《诊疗方案》更新带来的影响,特别是对诊疗策略之外的思考,可能比仅仅读懂字面改动的含义要深远得多。首先,新冠肺炎的疾病名称我们还没有按照WHO的命名(COVID-19),但病毒的英文名此次已经改为国际统一命名了(SARS-CoV-2),体现了对疾病认知的全球化。其次,具体的疾病治疗措施,尤其是危重症患者的救治技术几乎没有大的变动,主要的改动集中在对疾病本身的认知和组织管理措施上。我们需要提炼出更新的重点,更需要理解这些更新带来的变化。

01
病原学特点变迁带来的思考

目前国内外新冠肺炎患者感染的病毒株都已经由奥密克戎株取代Delta(德尔塔)株成为主要流行株,特别是奥密克戎变异株BA.2传播力强于德尔塔株,而致病力有所减弱。该变异株特点为传染性更强,潜伏期更短,传代时间短,防控难度大。

新方案对毒株变异引出的众多担忧给出了明确的回答:(1)确认病毒可以在相对封闭的环境中经气溶胶传播,接触被病毒污染的物品可导致感染,我们需要据此改变防控措施;(2)患者的临床表现(特别是曾接种过疫苗者及感染奥密克戎株者)以无症状及轻症为主(不再是少数患者),使感控变得更为困难;(3)我国目前境内常规使用的PCR检测试剂其诊断的准确性未受到影响;(4)变异株有可能降低一些单克隆抗体药物对其的中和作用(药效可能降低)。

病原学特性改变更重要的是应该引起我们对防疫政策的深度思考由于奥密克戎株传播力强而致病力较弱,加上感染以无症状和轻症患者为主,就使新冠肺炎在新形势下发生更广泛的流行成为可能,哪怕我们采取更为严密的防御措施。如果此情发生,大量病人集中出现就会造成医疗资源的挤兑,即便建立更多的方舱医院也有可能导致住院困难。国内普通民众已经习惯于确诊新冠肺炎后必须住进定点医院,才觉得能够得到有效治疗(多数情况下还是免费医疗),也不至于传染给家人和亲人,但这就可能导致诊治矛盾。我们应该开始考虑针对此种情况的前置教育和应对预案,只有让民众了解更新的知识才能获得更广泛的理解。实际上,第九版《诊疗方案》将轻症患者定位于可以集中隔离管理而不需要去定点医院治疗,就代表管理者已经开始考虑新形势下应对的措施了。再进一步,从管理的角度看,如果出现更大的流行,无症状和轻症患者的居家隔离和治疗是否可行,如何实施,也是值得我们深思的问题。当然,这需要在政府的统一指挥和调度下进行,但理论和思想上的准备还是必要的,所谓“兵马未动,粮草先行”。

02
诊断标准改变带来的思考

在第九版《诊疗方案》的诊断标准中,新型冠状病毒核酸检测阳性为确诊的首要标准,并对原有诊断标准作出了具体的调整,尤其是实验室诊断标准。具体为:(1)强调与新型冠状病毒感染者有密切接触者,即便常见呼吸道病原检测阳性,也应及时进行新型冠状病毒病原学检测,不能放松警惕;(2)细化新型冠状病毒特异性抗体检测的意义,未接种新型冠状病毒疫苗者抗体检测可作为诊断的参考依据,但接种过疫苗者和既往感染过新型冠状病毒者,抗体检测原则上不作为诊断依据;(3)排除标准不再要求进行抗体检测,连续两次新型冠状病毒核酸检测阴性(采样时间至少间隔24小时)即可排除疑似病例;(4)增加抗原检测作为补充,旨在进一步提高病例早发现能力;(5)提高疑似病例诊断或排除效率,对疑似病例或抗原检测结果为阳性者不再要求院内会诊,立即进行核酸检测或闭环转运至有条件的上级医疗机构进行核酸检测。核酸检测结果为阳性者(不再包括疑似病例)进行集中隔离管理(可以不送定点医院)或送至定点医院治疗(普通型以上者)。

诊断标准改变更重要的是应该关注抗原检测,特别是民众自我检测阳性者的管理。这会涉及抗体检测试剂盒如何购买和正确操作,如果检测结果阳性应该如何处置,不能及时按规定报告者如何发现和处理等。尽管初衷是希望通过增加抗原检测进一步提高早期发现病例的能力,减轻医疗机构检测的压力,但如果应对措施不足或处置不当反而有可能适得其反,导致漏诊或人为的延误诊断。有了好的检测方法,就要有好的配套实施措施,以保证效果的确切落实。

03
治疗方案改变带来的思考

由于病原学特性的变迁,无论是治疗场所、隔离方式、治疗药物都有新的调整。特别是奥密克戎变异毒株感染患者以无症状感染者和轻型病例为主,大多不需要过多治疗,全部收治到定点医院会占用大量医疗资源。因此,第九版《诊疗方案》也给出了病例分类收治的措施。(1)轻型病例实行集中隔离管理,不要求去定点医院治疗,但应注意两点:①相关集中隔离场所不能同时隔离入境人员、密切接触者等人群;②隔离管理期间应做好对症治疗和病情监测,如病情加重,应转至定点医院治疗;(2)普通型、重型、危重型病例和有重型高危因素的病例应在定点医院集中治疗,其中重型、危重型病例应当尽早收入ICU治疗,有高危因素且有重症倾向的患者也宜收入ICU治疗,这种分类救治措施有助于提高救治的成功率和降低疾病的死亡率;(3)进一步规范抗病毒治疗,增加了国家药监局批准的两种循证医学证据更为充分的特异性抗新型冠状病毒药物:PF-07321332/利托那韦片(Paxlovid)和国产单克隆抗体(安巴韦单抗/罗米司韦单抗注射液);(4)皮质激素:激素在新冠肺炎治疗中的作用争论巨大,至今依然意见不一,但第九版《诊疗方案》并未放弃激素治疗,而是一如既往地强调严格把握使用的适应证和避免长期(10天以内)大剂量应用,并增加了循证医学证据更为充分的地塞米松作为一线选择药物;(5)对中医治疗内容进行修订完善,主要加强中医非药物疗法应用(如针灸治疗)和儿童中医治疗相关内容。

治疗方案的改变最重要的是如何保证轻症患者在隔离场所的有效治疗和管理。由于集中隔离点一定不是医院,要让习惯于疫情发生时患病住院、医生服务、吃喝无忧、免费医疗的民众相信在集中隔离点也能够得到有效的良好治疗和密切的病情观察,同样需要细致严谨的靠前教育和准备充分的应对措施,这样才能稳定民心,稳妥应对。从治疗的角度,居家隔离时应该如何实施治疗,也是值得我们未雨绸缪、及早思考的问题。

04
预防措施改变带来的思考

病原学及流行特性的变迁必然引来疾病预防和管理措施的调整,第九版《诊疗方案》也对预防措施进行相应修改。(1)修订解除隔离标准,由于第九版《诊疗方案》规定轻症患者可以集中隔离管理而不需要去定点医院治疗,就需要增加解除隔离管理的标准。即轻型病例连续两次新型冠状病毒核酸检测N基因和ORF基因Ct值均≥35(荧光定量PCR方法,界限值为40,采样时间至少间隔24小时),或连续两次新型冠状病毒核酸检测阴性(荧光定量PCR方法,界限值低于35,采样时间至少间隔24小时),可解除隔离管理;(2)出院标准中更新了实验室检测标准,即连续两次新型冠状病毒核酸检测N基因和ORF基因Ct值均≥35(荧光定量PCR方法,界限值为40,采样时间至少间隔24小时),或连续两次新型冠状病毒核酸检测阴性(荧光定量PCR方法,界限值低于35,采样时间至少间隔24小时);(3)调整出院后注意事项,将“出院后继续进行14天隔离管理和健康状况监测”修改为“解除隔离管理或出院后继续进行7天居家健康监测”;(4)预防措施的强化和更新,提出接种新型冠状病毒疫苗可以减少新型冠状病毒感染和发病,是降低重症和死亡发生率的有效手段。第九版《诊疗方案》以更加肯定的语气强调符合接种条件者均应接种,并增加了符合加强免疫条件的接种对象,应及时进行加强免疫接种。

从第九版《诊疗方案》中可以看到,解除隔离标准和出院实验室检查标准是一样的,比第八版有更为详细的阐述。但在与一线临床工作者的沟通中,发现此次标准的文字阐述对不熟悉实验室检查的医生护士来说容易导致误解。例如PCR检测的界限值(Ct值)都是阴性时为何第一个方法是≥35,第二个方法是低于35,也足以把人搞糊涂。我们知道,荧光定量PCR检测,是使用扩增的方法来检测标本中微量的病毒含量,如果标本中病毒含量越高,达到诊断标准所需要的PCR扩增循环数越少(也就是Ct值越低,因为容易达到),反之病毒含量越低,达到诊断标准的Ct值就越高。国内目前应用的主流PCR检测试剂盒(第九版《诊疗方案》中的第一种方法)采用的阴性诊断标准或界限值是Ct值≥40;但国内相关研究显示,处于恢复期的感染者在核酸Ct值≥35时样本中就不再能够分离出病毒,密切接触者也未发现被感染的情况。据此,第九版《诊疗方案》将解除隔离管理及出院标准中的“连续两次呼吸道标本核酸检测阴性(采样时间至少间隔24小时)”修改为“连续两次新型冠状病毒核酸检测N基因和ORF基因Ct值均≥35”。别看仅仅是把阴性界限值从40降为35这么一点点,实际可以让更多不符合诊断标准或达到出院标准的患者尽早解除隔离或出院,从而减少公共资源的浪费。但由于国内主流检测试剂盒中的标准并未改变(判定阴性的标准还是Ct值≥40),故此时医务工作者应该去看检验报告中的具体Ct值,只要≥35就可以判定为阴性了(而报告中只有Ct值≥40才报告为阴性)。国内其他PCR检测试剂盒(第九版《诊疗方案》中的第二种方法)阴性诊断标准(界限值)的Ct值通常是30(界限值本身都低于35,第九版《诊疗方案》中第二种方法的“界限值低于35”就是指的这个意思),所以不需要再去看检测结果的具体Ct值,只要检测结果报告为阴性即可做出判断。这是由于两种PCR检测试剂盒的阴性判定标准(界限值)不同所致,需要大家仔细甄别。

预防措施改变重要的是出院的患者应该如何更恰当地管理。第九版《诊疗方案》中规定,解除隔离管理或出院后继续进行7天居家健康监测。需要注意的是,居家后就不需要隔离管理了。其引申的含义包括:第一,这些患者传染的概率极低,不需要隔离了;第二,教育管理者不要过度干预,层层加码,增加医疗消耗;第三,作为患者,还是需要在家密切的观察健康状况。新冠肺炎患者治愈出院后究竟应该如何随访,仍然需要更多的循证医学证据。

我国的新冠疫情在党和政府的正确领导和全体民众的共同努力下,已经取得了巨大的成就,这在全球都是有目共睹的。新的疫情形势又给我们提出了新的要求,而第九版《诊疗方案的公布给我们指明了新的诊治方向,相信经过大家的齐心奋斗,一定能最终战胜新冠肺炎,还我们一个更加美好的家园和世界。

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