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,因此在治疗上滋阴养血,佐以助阳,体现了张景岳所说的 善补阴者,必于阳中求阴”;经间期是重阴转阳,阴盛阳动之际,因此这一时期补阴药选用能 动”之品,如丹参等,加以适量活血化瘀药,以促进血气活动和卵子排出;经前期生理变化较为复杂,阳长阴消,消中有长,阳长有赖气二血支持,因此治疗上以助阳为主,兼以理气三 金季玲教授临床运用补肾调周法几十年,疗效显著,但我们在临床中应用切忌生搬硬套,必须因时因地因人制宜,辨证论治,学习与继承发扬 (1.广州中医药大学深圳临床医学院,广东深圳518033;2.深圳市中医院,广东深圳518033) 摘 要: 通过探讨肝与糖尿病发病的关系及现代医学研究,介绍导师李惠林教授从肝论治糖尿病的临床经验三李教授认为,从肝论治应贯穿糖尿病治疗的始终,即通过疏肝二平肝二清肝以使人体气机畅达,升降有序,气血津液输布正常,气血调和,则诸症可愈 糖尿病是临床的常见病二多发病三随着经济的快速发展二生活水平不断的提高,糖尿病发病率也越来越高二患病人数越来越多三根据国际糖尿病联盟(International Diabetes Federation,IDF)统计,在2000年全球有糖尿病患者1.51亿,而目前糖尿病患者已达2.85亿,按目前的增长速度,估计到2030年全球将有近5亿人患糖尿病[1]三目前中国已经成为世界上糖尿病患者最多的国家三这给我国人民的健康带来严重的危害,给社会的发展带来沉重的负担三 李惠林教授,主任医师,博士研究生导师,现任广州中医药大学附属深圳市中医院副院长二内分泌重点专科带头人,广东省名中医三李教授认真研读中医经典,博采众长,师从张学文二熊曼琪二杜雨茂二王孟庸二骆继杰等名家侍诊深造,从事中医临床30余载,理论造诣颇深,见解独到,在诊治糖尿病方面积累了丰富的经验三尤其善于从肝论治糖尿病,且临床疗效显著三笔者有幸跟随恩师学习,亲聆教诲,受益匪浅三现就导师从肝论治糖尿病思想及经验简述如下,以飨同道三 1 从肝立论的理论依据 糖尿病属中医学 消渴”范畴,以多饮二多食二多尿二身体消瘦或尿有甜味为特征三自'内经“开始,中医对糖尿病的认识已有两千多年的历史三中医传统的观点认为其发病病机为阴虚燥热,以阴虚为本,燥热为标,并根据其 三多”症状的主次,把本证分为上消二中消二下消三类三治疗上从三焦论治,上消治肺,中消治胃,下消治肾,这种三消辨证论治方法被后世尊为经典方法[2]三然吾师根据多年的研究及临床经验,指出消渴当从肝论治这一基本大法三 早在'灵枢四本脏“有言: 肝脆则善病消瘅易伤三”最早提出了消渴(糖尿病)与肝有关系三'灵枢四五变“言: 怒则气上逆,胸中蓄积,血气逆流,髋皮充肌,血脉不行,转而为热,热则消肌肤,故为消瘅三”刘河间'三消论“说: 此乃五志过极,皆从火化,热盛伤阴,致令消渴三”都说明糖尿病的发生皆与情绪的波动密切相关三清代著名医家黄坤载'四圣心源四消渴“中指出: 消渴者,足厥阴之病也”,认为消渴(糖尿病)主要是由于肝失疏泄,郁而化火,灼伤津液而成,明确指出肝在消渴(糖尿病)发病中的地位三'金匮要略四消渴病篇“: 厥阴之为病,消渴,气上撞心三”'临证指南医案四三消“按语中说: 三消一症,虽有上中下之分,其实不越阴亏阳亢,津涸热淫而已三”指出消渴是厥阴肝木为病的一个典型特点三叶天士亦曰: 心境愁郁,内火自燃,乃消证大病”三说明了消渴病为肝郁化火所致三肝主疏泄,调畅气机,助脏腑气化,疏泄情志;肝主藏血,调节气血津液的代谢三肝在结构上与他脏相连,肝脉上肺,挟胃连心,在功能上还具有他脏的部分功能三 现代生活方式节奏快,社会竞争日益激烈,精神压力大,心理因素致情志不畅正逐步成为糖尿病不可忽视的病因之一三现代医学也认为:情志不遂,精神耗郁可引起肾上腺素及肾上腺皮质激素分泌增多,交感神经兴奋性增高,肝糖输出增多,导致胰岛细胞分泌胰岛素减少,周而复始,糖尿病则由此而生,这与中医肝气失疏致消渴病的认识不谋而合[3]三 糖尿病发病之由,有肝失疏泄二情志不遂二肝郁气滞等肝的功能失调,影响全身的气血流通,久则气滞血瘀暗耗津液而发糖尿病三肝主情志,情志刺激亦可导致肝气郁结,肝郁化火等一系列病理变化三糖尿病的发生二发展与肝的生理功能二病理变化有密切的联系三故从肝论治是中医治疗糖尿病理论的补充与发展,是值得研究与探索的途径三 2 重用柴胡辨治消渴 导师李教授辨治消渴特别擅用柴胡剂,对柴胡剂的阐发和临床运用颇有独到之处三他认为,2型糖尿病多发生于中老年人,这类病人多处于更年期,有更年期综合征,故从肝论治应贯穿糖尿病治疗的始终,即通过疏肝二平肝二清肝以使人体气机畅达,升降有序,气血津液输布正常,气血调和,则诸症可愈三 2.1 小柴胡汤是柴胡剂的核心方剂 '丹溪心 法“曰: 气血冲和,万病不生,一有拂郁,诸病生焉,故人身之病,多因于气三”气郁可进一步导致五郁(血二痰二火二湿二食)的形成[4],故方中合以半夏二 生姜,解郁二化痰二消饮去水,和胃降逆止呕,则枢机易转;加黄芩以清胆热二清郁火;加人参二甘草二大枣者,用以辅助正气,因病之所以传至少阳,必有 血弱气尽二腠理开”正气不足因素存在,故徐灵胎有 小柴胡之妙,妙在人参”之论述,同时,加人参二大枣二甘草助少阳正气以祛邪;补太阴正气,防邪传太阴三李惠林教授认为,本方药虽七味,但苦降二辛开二甘补三组协力,寒热并用,辛开苦降,甘温调补,攻补兼施,寒而不凝二温而不燥,补而不腻二升降协调,共奏和枢机二解郁结二畅三焦之功三2.2 柴胡加龙骨牡蛎汤是柴胡剂的基础方剂之一 药味相对庞杂,但据证分析,当为少阳二阳明合病之证涉惊挟饮而设,故小柴胡汤去甘草加大黄合以苓桂并加重镇之品(龙骨二牡蛎二铅丹)三李教授用柴胡加龙骨牡蛎汤治疗糖尿病患者,当少阳不和二三焦不畅二心神不宁出现 胸满烦惊,小便不利,谵语,一身尽重,不可转侧”等时,用小柴胡汤去甘草加龙骨二牡蛎二茯苓二桂枝二大黄等以和解少阳,重镇安神,清泻阳明三 3 验案举例 案1:陈某,女,52岁三2012年7月2日初诊三查空腹血糖12.7mmol/L,尿GLU2+,PRO(-),诊断为 2型糖尿病”三平素口服二甲双胍二达美康等降糖三现症:患者神志清,精神疲倦,乏力,口干二口苦,头晕,心悸,易汗出,自觉寒热往来,纳差,眠可,二便调三舌质暗有瘀点,苔厚腻,脉弦滑三中医辨证为少阳枢机不利三以和解少阳为法三处方:小柴胡汤加减加减三药物组成:柴胡10g,黄芩10g,法半夏15g,炙甘草10g,大枣10g,石菖蒲15g,郁金15g,党参30g,黄芪30g,川芎10g,紫苏子15g,川楝子15g三日1剂,早晚分服三嘱其它降糖药同前服用,控制饮食,适量运动,保持心情舒畅三连七剂后复诊,患者头晕二乏力好转,舌质暗有瘀点,苔厚腻,脉弦滑三原方加桃仁10g,红花10g,桂枝10g以温经活血通络三续服7剂后,患者精神较前明显好转,汗出减少,纳眠可,查尿糖(+),空腹血糖降至7.2mmol/L三舌质暗有瘀点,苔厚腻,脉弦滑三嘱西药减半,按方续服7剂后,患者精神状态明显好转,症状基本消失,空腹血糖维持在6.0~6.7mmol/L三 案2:陈某,女,56岁三2013年2月5日初诊三有 2型糖尿病”病史5年余,测空腹血糖13.4mmol/L,尿GLU3+,PRO(-)三平素用皮下注射胰岛素降糖三症见:烘热汗出,易烦躁,胃脘部胀满疼痛,口干口苦,失眠,入睡困难,且多梦易醒三纳可,便秘,舌淡苔厚腻,脉弦滑三中医辨证为少阳有热,而致 胸满烦惊”,故以 柴胡加龙骨牡蛎汤”治之,并加祛湿之品三柴胡10g,黄芩10g,法半夏15g,桂枝10g,茯苓15g,龙骨30g,牡蛎30g,苍术10g,麦冬15g,大枣10g,薏苡仁30g,川牛膝20g,仙茅30g,仙灵脾30g三日1剂,早晚分服三嘱胰岛素照前使用,控制饮食,适量运动,保持心情舒畅三上方连服7剂后,口干口苦好转,烘热汗出症状减轻,失眠明显改善,不易醒,梦较前减少,纳可,二便调,舌淡苔白腻,脉弦三嘱胰岛素减半,上法治疗有效,故不更方,续服7剂后,复查空腹血糖降至6.3mmol/L三半年后前来复查,诸证悉除,病情未见反复 |
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