【原】问诊分析（2022.3.21）：早期肺癌肺段切除术后病理含高危亚型，要不要升级手术，要不要靶向治疗？

前言：随着问诊病人的增多，近期遇到好多例1A期肺癌术后咨询要不要靶向治疗的，我们在近期已经有好几篇微信文章专门讲了这个事情，提出了自己的看法。因为目前在这一领域确实也较乱，有的说要吃，有的说不要，指南说不要，而教授又建议吃。我想大家多思考、多总结，总会有更倾向性的想法，有没有道理大家可自行选择阅读考虑。近日又一位类似病例问诊，结友提出不单满足于我给他的回复，也希望能对他的这个病例进行分析解读。那我们仍来掰扯一下。影像学上的表现是以实性成分为主的，目测实性占比应该在50%以上，所以我们把是不是需要升级手术也加上去讲一讲，当然只是一家之言，并不能作为标准。今天的题目是：因其早期肺癌肺段切除术后病理含高危亚型，要不要升级手术，要不要靶向治疗？

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网络问诊病例：

疾病描述：

男性，75岁，2021年9月体检发现左肺下叶玻璃结节，2021年11月做左肺下叶切除术（后来看术后片子，发现不是肺叶切除，是肺段切除）。开刀医生说有微乳头成份，分期是1b期，建议服用泰瑞莎，但我问诊肿瘤科的几位医生都说是1a2期，定期隨访。您发表的最近的二篇文章，分析精辟，特別是对影像资料的判读，十分详细深入浅出比影像科的医生讲到都到位，因此麻烦您抽空读片后，給我提点建议。

身高体重：

173cm,73.4kg（2021-12-18测量）

疾病：

浸润性肺癌病理分期及手朮后的辅助治疗

希望得到的帮助：

根据递交资料确定是按1a2还是1b期管理？请帮着读写一下片子，告实性成份比例，有否血管穿行等情况。

病理报告展示：

结友拍得不清楚，我把关键的文字重新输入以方便大家看清楚。病理上大小是1.8厘米，性质是浸润性腺癌，腺管型60%，贴壁型20%，乳头型与微乳头型各占10%。所以从病理看，如果贴壁型是磨玻璃成分，其他是实性，则占比应该是大于50%的。

术前图像展示：

病灶出现，位于左下叶背段，邻近斜裂，实性密度，叶裂有牵拉（蓝色箭头）

病灶实性，伴叶间裂受牵拉

病灶局部表面有毛刺或棘突样（紫色箭头）

病灶在此层出现少许磨玻璃成分（绿色箭头），叶间胸膜受牵拉（蓝色箭头），以及边缘局部毛刺（紫色箭头）、有血管征（桔色箭头）、表面浅分叶征（砖色箭头）。

病灶有些许磨玻璃成分（绿色箭头），叶间胸膜受牵拉（蓝色箭头），有血管进入（桔色箭头）、表面浅分叶征（砖色箭头）

病灶有磨玻璃成分（绿色箭头），叶间胸膜受牵拉（蓝色箭头），以及边缘局部毛刺（紫色箭头）、有血管进入（桔色箭头）、呈混合磨玻璃表现，而实性成分明显（粉色箭头），病灶中还有小空腔征（黄色箭头，考虑受肿瘤牵拉细支气管壁导致局部细支气管扩张可能性大）

同样示胸膜牵拉、血管征、小空腔征、实性成分、毛刺以及磨玻璃成分。

以上诸图均示病灶的叶间胸膜牵拉、小空腔征、磨玻璃成分、浅分叶征、毛刺征、实性成分等这些恶性影像特征。而且感觉整体病灶密度不均与杂乱。

以上诸图是病灶边缘部位的样子。

因为肺膨胀状态与术后标本上的大小会有出入，特别是磨玻璃结节的话，所以此例我们测量了一下，在CT上病灶的大小大概在1.6厘米左右，那与病理上报1.8也是差不多的，同样这也说明病灶实性成分占比高，如果大部分是磨玻璃成分，多会术后标本上的测量要小一点的。

术前CT上大小测量，发现病灶约1.6厘米许。

术后CT示左上叶开口与左下叶支气管开口均是在的，所以不是左肺下叶切除，而是左肺下叶背段切除加淋巴结采样术。

风险预测：

按《郑正有词》公众号文章里引用的天津肿瘤医院王长利教授的研究：

我们再来将本例代入到公式中，看加权得分并确定5年总生存率的高低如何：微乳头占比10%，得50分；术前CEA正常，得0分；T分期最大径1.8厘米，得70分；亚肺叶切除，得67.5分。总加权分为187.5分！那么5年总生存率应该在70-80%之间。显然分期肯定是在1A2的，不可能分到1B去，高危亚型或高危因素并不影响分期。分期是按肿瘤大小、淋巴结有无转移以及有无远处转移三个方面来看的。

下面我们再来看两个问题：

1、有高危亚型，5年生存率风险预测在70-80%之间，手术是亚肺叶切除，有微乳头成分10%，要不要升级手术？再行左肺下叶切除？

我的想法：如果术前肺功能正常，相关检查无肺叶切除的禁忌证，这种实性占比高，大于50%的，按目前肺癌治疗指南需要行肺叶切除加淋巴结清扫术。但在临床实践中，因为年纪已经75岁、含有贴壁成分，而且术后病理也示N1的淋巴结是阴性的，N2中的第7组采了一枚淋巴结也是阴性的，事实上遗漏了阳性淋巴结，肿瘤是3A期的可能性较小，肺段切除不失为一种更为人性化，且术后生活质量更好的手术方式。当然，如果再进一步，病灶全部实性，微乳头占比在40%以上，或者伴气腔内播散、脉管癌栓以及CEA高，那么亚肺叶是非常不放心的，个人觉得除非不能耐受肺叶切除，是要再切肺叶并标准的淋巴结清扫的。

2、是否需要术后辅助靶向治疗？

我的想法：我在自己的科普文章中反复强调”靶向药不是预防复发和能治愈肺癌的药“，它的作用只是针对敏感病人延缓复发或转移。在晚期病人中应用奥悉替尼也只是不到20个月的中位无进展效果，你怎么能期望它在早期病人中服用从而预防肿瘤复发转移呢？但是有一种情况，比如病人本来要在3年内复发转移的，结果服用后到了近5年或5年后才复发转移，至少在患者的心理上，是起到良好的作用的。每次复查都说没有发现转移，那是多么欣慰呀！而当病人不吃靶向药，事实上本就3年后才复发转移或5年后才复发转移的来讲，吃不吃也许就没有多少意义；而当虽含高危亚型，本身切了后是治愈了，再也不复发转移的病例，吃靶向药3年更是无谓的付出经济成本与副作用带来的损害。关键是我们如何找到到底哪些1A期的病人术后是不会复发或者极大概率能无复发生存5年以上的。目前我们知道贴壁型的浸润性腺癌基本可肯定不会复发转移；中分化的腺泡型与乳头型则无法肯定，有的可能切了即治愈，也有的可能仍存在复发转移风险；而含有高危亚型的、有脉管癌栓的、有气腔内播散的、影像上纯实性的、如果随访有明显进展的等则是风险要高得多。王长利教授的研究给我们提供了很好的风险预测模型，但我想，在未来，可能还会需要更加细化的预测模型推出，来更加准确的区分风险并指导术后辅助治疗的选择。

肺结节的诊断与治疗，未来可期！大家一起加油！

我对本例的回复意见：

这个病灶CT上测量的大小也是2厘米以内的，虽有高危亚型的成分，但分期仍要按1A2的，按指南是不需要术后辅助治疗的，化疗与靶向治疗都不需要。按前几天我的文章中引用的天津肿瘤医院王长利教授的风险模型预测，如果CEA正常的，同样风险并不高。年纪又75岁了，先只随访也是可以的。真若有随访中发现复发或转移，再来治疗也可以。以上意见供参考！