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中医书友会第3099期 每天一期，陪伴中医人成长 I导读：关于泄泻，成因很多。本文认为，痛泻的成因不囿于食积胃肠和肝脾不调两个方面，凡肠道积滞不畅而腹泻者，皆可出现痛泻，而且泻后腹痛均有不同程度的减轻；而五更泄也不独见于肾阳虚，还包括肝郁乘脾、酒积伤食等。（编辑/徐艺萌）  关于泄泻几个问题的探讨 作者/刘家义、王时灿 一、关于痛泻的成因及泻后是否痛减 痛泻是指腹痛即泻，痛一阵，泻一阵的症状，是泄泻病的主要临床表现，也是泄泻病辨证论治的重要依据。然历代医家关于痛泻的成因及泻后是否痛减的认识并不一致。兹就这个问题谈点看法。 痛泻的成因，向来责之于食积胃肠和肝脾不调两个方面。 如《张氏医通》说“腹痛甚而泄，泻后痛减者，食积也。”《苍天司命》说“泻责之脾，痛责之肝，肝责之实，脾责之虚，脾虚肝实，故令痛泻。” 《中医症状鉴别诊断学》更明确指出：“腹痛作泻，但一为宿食积滞，一为土虚木乘作泻。”历代医家及中医教材也多从其说。 但从临床上看，凡泄泻之病，诸如湿热泄泻、寒湿泄泻，甚至脾肾阳虚泄泻等，也可出现痛泻，并非囿于食积胃肠和肝脾不调两个方面。因为无论寒湿、湿热之实泻，还是脾虚、肾虚之虚泻，均可使肠道积滞，气机不畅，出现欲便先痛，痛则泻下这一症状。 秦伯未先生在《中医临证备要》中写道：“腹痛肠鸣，痛一阵，泻一阵，肛门灼热，小便赤涩，似痢疾而无里急后重现象，称为火泻，用大分清饮。” 这说明“火泻”也出现痛泻，从所选用的方剂大分清饮的功效来看，既无消食导滞之功效，也无疏肝健脾之作用。所以这里所描述的痛泻，既不是食滞肠胃，也不是肝脾不调。 关于腹痛则泻，泻后是否痛减，素有不同见解。 《中医症状鉴别诊断学》说：“食积腹泻和肝气犯脾腹泻为实证腹泻，其相同点是，都有腹痛作泻。……食积停滞中焦而作泻，其辨证要点是，脘腹䐜胀作痛，泻后腹痛缓解。……肝气犯脾腹泻的特点是，泻前肠鸣，泻后痛不减或有所加重。” 高等中医院校四版教材《中医学基础》也认为：“腹痛则泻，泻后痛减者多为伤食，泻后痛不减者多是肝郁脾虚。” 而五版、六版教材《中医诊断学》则认为，伤食泄泻和肝脾不调泄泻的特点，都是泻后腹痛减轻。印会河在所著《中医内科新论》也明确指出“痛一阵，泻一阵，是泻后则腹不痛，腹痛则腹必泻，如此者日有多次，这种现象，常发生在肝脾不调的情况下。” 以上几家对食积痛泻特点的认识是一致的，即都认为是泻后腹痛减轻，但对肝脾不调痛泻特点的认识是相左的，有的认为泻后腹痛减轻，而有的则认为泻后腹痛不但不减，反而加重。 据我们体会，凡痛泻者，泻后腹痛都会有不同程度的缓解，不可能有所加重。食积泄泻如此，肝脾不调的泄泻也如此，实证之泻泄如此，即使是脾肾阳虚的五更泄，也同样是泻后痛止。 因为泄泻病之腹痛，均由肠道积滞不畅所致，即所谓“不通则痛”，而排便后则积滞减轻，肠道气机稍畅，故每于泻后腹痛减轻，即所谓“通则不痛”。由于导致泄泻的原因不同，因而痛泻各具特点。把握各种痛泻的临床特点，对于泄泻病的辨证论治具有重要意义。 伤食泄泻，脘腹胀满而痛，泻下臭如败卵，泻之则积滞消减，故泻后腹痛顿减； 肝郁乘脾的泄泻每因抑郁恼怒，或情绪紧张之时，发生肠鸣，腹中攻窜作痛，随即而泻，泻之则气机稍畅，故泻后腹痛减轻； 湿热泄泻，腹痛突发，泻下急迫，肛门灼热，泻后则湿热得减，故泻后痛缓； 寒湿泄泻，腹鸣冷痛，泻下清稀，泻之则寒湿稍去，故泻后腹痛暂减； 肾虚之泻，畏寒肢冷，脐腹作痛，肠鸣即泻，泻之则湿浊暂减，故泻后则安。 另外，泄泻病的辨证尚须结合病史、发病诱因及兼症等全面分析，方能辨治无误。 二、关于五更泄的形成机理 五更泄见于《寿世保元》，指黎明前作泄。因为每于天未亮以前，必腹泻一次或多次，其余的时间不泻，故名五更泄，又名晨泄。 五更泄的形成多与肾阳虚有关。如《张氏医通说“五更泄，是肾虚失去闭藏之职也。” 有的医家认为五更泄就是肾泄。如《医宗必读》说“肾泄者，五更泄，久而不愈，是肾虚失闭藏之职也。”《简明中医辞典》载“肾泄，……又名五更泄。” 关于肾虚发生五更泄的机理，有的认为，肝主疏泄，肾主闭藏，肝气旺于寅卯时，肝气萌动而肾虚无力闭藏固摄，就发生肠鸣、腹痛而泻。有的认为，五更之时日出阳回，阴霾应即消散，但肾阳虚乃沉寒积冷，不能因天阳而即消除，故此时阴阳相搏而出现腹痛泄泻。 所以历代医家治疗五更泄多以温补肾阳为法，以四神丸为主方。 五更泄的形成不独因于肾阳虚，其他如肝郁乘脾、酒积伤食、脾虚湿盛等也可引起五更泄。 《张聿青医案》记载“肝病也有至晨而泄者，以寅卯属木，木气旺时，辄乘土位也。”这种泄泻特点是，泻前先有腹胀窜痛、肠鸣，时发时止，每于情志不遂、精神紧张则病情加重，脉象多弦。 由于泄泻的根源在肝，为肝气疏泄失常而影响脾的运化以致泄泻。所以虽是五更泄，但病机不在肾，治疗就不能用补肾法。当以疏肝为要，佐以健脾，以痛泻要方为主方，适当加入柴胡、薤白、茯苓、益智仁等。 清代名医罗国纲在《罗氏会约医镜》中就有用疏肝健脾法治愈五更泄的记载有一患者腹泻余年，春天泄泻发作，夏天不治自愈，每天寅卯时作泻，屡用补脾止泻药无效。 他根据春季和寅卯是肝旺之时，以及肝脉弦，脾脉弱的脉象特点，开了一张平肝健脾的方子，药用白芍、木瓜、当归、沙参、肉桂、白术、茯苓、白豆蔻、甘草，剂而愈。 这就说明，五更泄不都是由肾虚所致，肾虚引起的泄泻可以在白天，也可以在晚上。可见，仅凭泻在何时而作为泄泻病的辨证依据是不够的。临证应四诊并用，既要参考泄泻的时间，更要结合泄泻的特点及兼症，作全面的分析，以确定其证。 而用补肾阳一种治法，四神丸一个方子统治五更泄是不够的。 三、关于淡渗法的临床运用 淡渗法是治疗泄泻常用而有效的一种治法。 明代医家李士材在《医宗必读》中提出治泻九法，“淡渗”列为首法。“淡能渗湿”，淡渗，就是用甘淡的药物利水渗湿，使水湿从小便排泄而治疗腹泻的一种治法。淡渗法所治的泄泻，其病位主要在小肠，其病机关键是湿盛。 由于小肠泌别失职，水液不能渗入膀胧而偏渗于大肠，水反为湿，而成泄泻。正如《内经》所说“湿胜则濡泻。”《难经》也说：“湿多成五泄。”故从某种意义上讲，治湿就是治泻，而“治湿不利小便，非其治也”，盖利小便能实大便故也。 具有利小便而实大便作用的药物有茯苓、猪苓、泽泻、薏苡仁、车前子、滑石等。我们体会，其中效果最好的是车前子和茯苓两味。车前子甘寒，渗湿利尿，分别清浊，为利小便而实大便最理想的药物，应作为首选。 利小便的方剂如八正散、分清五淋丸等都用车前子。《串雅》中记载治疗水泻非常有效的一张方子叫分水神丹，就是由车前子和白术两味药组成。医书中还有用车前子一味治疗泄泻而显效的记载。 茯苓甘淡，既能渗湿又能健脾，利水而不伤气。《药品化义》记载“茯苓为利水除湿要药。”《世补斋医书》说“茯苓可以行水……又可以行湿。”所以茯苓可以用于治疗各种泄泻。 受前人的启发，我们在临床上常以车前子15~30g，茯苓30g为主药，随症加味，治疗湿盛为主引起的各种腹泻，疗效满意，尤其是急性水泻，常常是药到泻止。 曾治一男性患者刘某，暴注下泄两天，每日大便七、八次，服用庆大霉素、黄连素、吡哌酸等药物无效。根据患者便稀黄臭，肛门灼热，舌苔微黄而腻，认为系由湿热蕴结大肠，湿重于热所成。予以清热渗湿法，引邪从溲而去。 处方：车前子30g，茯苓30g，黄连10g，葛根15g，水煎服。1剂泻缓，2剂泻止。 应注意的是，淡渗法是通过渗水利尿，使水走前阴而达到止泻的。如果过度使用淡渗药物可以伤阴，也可以耗气，所以服药期间要密切观察病情的变化，泻缓可减量，泻止不可再用。 |
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