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甲状腺结节是指局部甲状腺细胞生长异常导致甲状腺内出现 1 个或多个组织结构异常的团块。近年来，甲状腺结节的检出率越来越高，随着高频超声检查技术的应用使甲状腺结节的检出率高达50％~60％，绝大多数的甲状腺结节都是良性的［1］。目前，超声是诊断甲状腺结节的首选，细针穿刺活检（fine-needle aspiration biopsy，FNA）为金标准。在诊断方面需要区分性诊断甲状腺疾病属性（甲亢、甲减、亚甲炎、甲癌等）。在治疗方面，除了甲状腺癌的患者需要手术治疗外，对于有临床症状的甲状腺结节的患者，中医药治疗具有一定的优势。 365医学网 转载请注明 1.病因病机 365医学网 转载请注明 甲状腺结节病属于祖国医学“瘿病”范畴。《诸病源候论·瘿候》谓：“诸山水黑土中，出泉流者，不可久居，常食令人作瘿病，动气增患”，指出瘿病的病因主要是水土原因及情志内伤。《三因极一病证方论》谓: “此乃因喜怒忧思有所郁而成也”、“随忧愁消长”。《外科正宗·瘿瘤论》谓：“夫人生瘿瘤之症，非阴阳正气结肿，乃五脏淤血、浊气、痰滞而成”，指出瘿瘤主要由气、痰、瘀壅结而成。李建民教授认为随着碘盐的普及，甲状腺结节多不属于缺碘所致。现代生活节奏的加快和精神压力的增大，长期情志不畅，忧思恼怒，以致脾胃失于健运，肝气郁结，脾肾不足进而形成气滞、血瘀、痰浊等病理产物，或外感风寒之邪，郁而化热，邪犯颈咽，结于颈前形成瘿瘤。如痰气郁结日久，化火伤阴可出现阴虚火旺之候。部分患者素有脾胃虚寒，可出现胆热脾寒，寒热错杂之象。 365医学网 转载请注明 2 辨证论治 365医学网 转载请注明 2.1少阳瘀热证 主证：颈前喉结两旁结块肿大疼痛，按之较硬或有结节，甚者可有心慌、头晕、头痛，或见便干，苔薄白或腻，舌质暗红，舌尖红有散在瘀点，脉弦或涩。方选小柴胡汤或大柴胡汤合消瘰丸（元参、牡蛎、贝母）加减治疗。药物组成： 柴胡20g，黄芩9g，姜半夏6g，太子参15g，生甘草20g，桔梗15g，生牡蛎30g，浙贝母12g，元参40g，鳖甲15g，芦根30g，白茅根50g。（腹胀或便干者宜大柴胡汤之义加减，本方去太子参加枳壳15克、白芍15克）。 365医学网 转载请注明 2.2太少并病证 主证：颈部喉结两旁结块疼痛，发热恶寒，烦躁，舌尖红，苔白腻，脉弦细。方选柴胡桂枝汤合桔梗甘草汤加减治疗。药物组成：柴胡20g，黄芩9g，桂枝20g，白芍20g，清半夏9g，太子参15g，生甘草15g，桔梗20g，芦根40g，生姜6g，大枣6g。 365医学网 转载请注明 2.3胆热脾寒证 主证:颈前喉结两旁结块，口苦，乏力，心慌，时有烦躁，便溏，舌质淡，舌尖红，苔薄白。方选：柴胡桂枝干姜汤合消瘰丸加减。药物组成：柴胡12g，桂枝12g，干姜3g，黄芩12g，天花粉20g，生甘草9g，生牡蛎15g，浙贝母12g，元参30g，鳖甲15g，桔梗12g，枳壳20g。 365医学网 转载请注明 2.4阴虚火旺证 主证：颈前喉结两旁轻度肿大，口干，汗多，烦躁，舌红，苔薄黄，脉弦细。方选当归六黄汤合消瘰丸加减。药物组成：熟地黄30g，生地黄20g，当归20g，生牡蛎20g，浙贝母15g，黄连6g，黄芩6g，黄柏9g，桔梗12g，枳壳20g，片姜黄15g，生龙齿20g，生白术15g ，白术25g。 365医学网 转载请注明 3 典型病例 365医学网 转载请注明 患者，男 ，50岁，2016年12月08日，因喉结两侧疼痛2月余，发热恶寒半月余就诊。初诊症见：喉结两侧疼痛，左侧明显，痛连左侧头部，口干，怕冷，四肢发凉，夜间汗多，头部明显，易怒，纳可，眠可，大便1天1-2次，质稀，黏腻。甲状腺超声示：甲状腺右叶大小：17.7*22.8mm，甲状腺左叶18.9*21.9mm，峡部厚：3.9mm，甲状腺体内可见多个低回声结节，右侧较大约11.2*11.9*15.8mm，左侧较大约30.3*18.6*19.2mm。甲功：TSH0.036miu/L， FT3 8.02pmol/L ，FT4 24.35Pmol/L ，T3 3.07nmol/L ，T4 186.95nmol/L。诊断：亚急性甲状腺炎，中医：瘿病 太阳少阳并病 处方：柴胡20g，黄芩9g ，桂枝20g，白芍20g，清半夏9g 太子参15g 生甘草15g 桔梗20g，芦根40g，生姜6g ，大枣6g 。 365医学网 转载请注明 2016年12月15日二诊，症见：喉结左侧疼痛减轻，痛连左侧头部，口干明显减轻，发热恶寒消失（一剂见效），夜间汗多减轻，头部明显，易怒，纳可，眠可，大便1天1-2次，成形，舌体胖有齿痕，舌尖红，苔白腻，脉弦细。上方去生姜、大枣、白芍，加元参、生牡蛎、鳖甲、赤芍。处方：柴胡20g，黄芩9g，桂枝20g，赤芍15g，清半夏9g，太子参15g，生甘草15g，桔梗20g，芦根40g，元参20g ，生牡蛎30g，鳖甲15g。 365医学网 转载请注明 2016年12月29日三诊症见：喉结左侧疼痛明确性消失，口稍干，夜间汗多消失，纳可，眠可，大便1天1次，初头干，舌体胖有齿痕，舌尖红，苔白腻，脉弦细。处方：柴胡20g， 黄芩9g ，桂枝20g ，赤芍15g，清半夏9g，太子参15g，生甘草15g，桔梗20g，芦根40g，元参20g，生牡蛎30g，鳖甲15g，连翘15g。 365医学网 转载请注明 期间一直在门诊治疗，2017年03月30日复诊甲状腺超声示：甲状腺明显缩小：甲状腺右叶大小：14.9*14.4mm，甲状腺左叶15.7*15.2mm，峡部厚：2.6mm。右叶结节消失，左叶结节缩小至18.6*6.9mm。甲状腺功能正常。 365医学网 转载请注明 4 小结 365医学网 转载请注明 近年来，甲状腺结节的发病率、检出率不断增加，对于甲状腺结节的治疗，李建民教授认为首先要鉴别良性与恶性，对于良性甲状腺结节，可以发挥中医中药的特色与优势，在整体观念指导下，辨证论治。甲状腺结节性质不确定者，应严密观察，嘱咐定期复查。区分性诊断甲状腺疾病属性（甲亢、甲减、亚甲炎、甲癌等），治疗上重在清热滋阴，化痰散结，根据患者的临床症状、舌象、脉象，进行辨证分型，观其脉证，知犯何逆，随证治之。李建民教授“勤求古训，博采众方”临床治疗甲状腺结节在继承经方用药经验的同时，结合自己多年的诊治经验，不断创新，形成自己独特的临床诊疗体系。临床疗效突出，值得我们探索学习。 365医学网 转载请注明 365医学网 转载请注明 参 考 文 献 365医学网 转载请注明 365医学网 转载请注明 1 李晓曦． 2016年美国临床内分泌医师协会《甲状腺结节诊断和治疗临床实践医学指南》解读［J］． 中国实用外科杂志，2017，32（2）: 157-161． |
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