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主讲人：包伯航 P1 各位老师，各位同学大家下午好，今天我们讲座的题目是“唐代医籍中的脑病医案赏析”。和我们中华文明的历史进程一样，我们中医学的发展，其实也跨越了上古、中古和近古三个时代。对于一些上古时期的经典著作，比如像《内经》《伤寒》《金匮》这些，大家都是非常熟悉的；对于一些近古时期的医学作品，比如像《脾胃论》《温病条辨》《医林改错》这些，研究的人也不少；但对魏晋南北朝隋唐这些，中古时期的医学著作，大多数人了解的可能就比较少了。不过正所谓“百姓日用而不知”，其实小到我们临床上常用的温胆汤、黄连解毒汤、苏子降气汤、天王补心丹等名方，温病三宝中的紫雪散，大到2015年获得诺贝尔医学奖的青蒿素，都与这一时期的医学著作有着密不可分的关系。那么今天下午，我们就通过几则晋唐时期与中医脑病相关的医案，和大家一起领略一下中古时期医学的特色与风采。 P2 下面我们先看第一个，孙思邈中风案。 P3 这是一个非常有名的医案，现代著名的火神派中医的代表人李可，也在他的经验集中呢，引述过这个医案。我们看这个医案的原文，“吾尝中风”，就是说孙思邈说他自己呢，曾经得过中风病，注意这里的“中风病”是打引号的，为什么打引号？我们往下看。“言语蹇涩，四肢痑曳”，翻译成我们今天的白话就是说孙思邈出现了言语不利，四肢肌力减退的症状，当然这种言语不利既可能是构音障碍，也可能是失语。后面呢，孙思邈就为自己开出了续命煮散这个处方，每天吃4次，每次就吃那么一小勺，吃了10天，就痊愈了。好，现在这个医案看完了，那么我们大家一起来围绕这个医案，思考几个问题。 P4 问题一、孙思邈得的是什么病？ P5 首先我们看一下孙思邈得的这个病对应的中医诊断是什么？根据《灵枢·热病》篇以及《备急千金要方·诸风》篇的观点，大致可将中风病分为风痹、偏枯、风痱、风懿四种类型。最轻的是风痹，只有肢体的麻木；稍微重一点的是偏枯，存在偏身运动障碍，但是言语功能和认知功能是正常的；再重一点的是风痱，四肢的运动都受到了影响，而且出现了轻度的言语障碍和认知障碍；最严重的是风懿，我们看它的意识状态已经是嗜睡到昏迷的这种程度了，而且出现了吞咽困难、构音障碍这种类似我们今天讲的球麻痹的症状。好，那么现在我们再回过头来看孙思邈这个医案，他应该对应的是中风中的哪种类型呢？是的，应该是风痱。所以我们看古代中医对中风病的分型虽然没有我们现代那么精细，但是他也有着自己一套相对客观的判断轻重缓急的办法。 好，中医诊断的问题搞清楚了，那么接下来我们再思考一下，孙思邈得的这个“风痱”，可能对应我们今天的哪些疾病是什么？首先从原文“日服四服，十日十夜服之不绝，得愈”的记载来看，这应该是一个急性病的急性期，其次我们再结合他言语不利、四肢瘫而非偏瘫的发病特点粗略判断一下，这可能是一个双侧皮质或脑干部位的梗死，但是也不排除他有急性格林巴利或其他神经系统疾病的可能。也就是说，古代医书中记载的中风病，可能并不完全等同于今天的脑卒中，而古代医书中专门为中风病设立的处方，可能也不单单只能治疗脑卒中。例如像我们广州的经方名家，越秀区中医院的黄仕沛教授，他就认为中医的“风痱”指的就是格林巴利，而不是脑卒中，并且呢他把续命汤用到了格林巴利的治疗上，取得了很好的疗效。 P6 问题二：续命汤类方或者说外风理论的历史地位如何？ P7 据唐代王焘的《外台秘要》记载，续命汤最早为张仲景所作，我们学中医的都知道，仲景出品，必属精品，这张方子从张仲景笔下诞生的那一刻开始，就注定要名垂青史。果不其然，在仲景之后的魏晋南北朝及隋唐时期，续命汤这张处方备受医家推崇，应用极为广泛，并且衍生出大大小小的续命汤类方百十余首，堪称是千古中风第一方！ P8 唐代的政治家、经济学家、医学家崔知悌曾对此方评价到：“余昔任户部员外，忽婴风疹（唐代的疹，就是病的意思，风疹就是风病的意思，不是现在我们讲的那种皮损表现），便服此汤，三年之中，凡得四十六剂，风疾迄今不发。余曾任殿中少监（殿中少监是唐代的一个官职，主要负责协助管理皇帝的生活事务），以此状说向名医，咸云此方为诸汤之最要。” 崔知悌出身于汉唐时期首屈一指的名门望族——清河崔氏，这个清河崔氏在东汉到唐朝末年700多年的时间里呢，都在历朝历代的核心统治集团中担任要职，即便是在唐代，清河崔氏最为没落的时期，也出了12位宰相，我们这里谈到的这个崔知悌在唐高宗年间也做到了户部尚书，也就是相当于今天的财政部长的位置。所以我们看他能接触到的名医、御医非常多，而续命汤既然能得到这些名医、御医们的一致认可，就说明它的效果应该是不错的。 P9 好，唐代以前的，我们知道了，续命汤在中风病方面绝对是属于统治地位，那么唐代以后续命汤的历史地位产生了哪些变化呢？ 首先我们看宋代，其实在宋代呢，续命汤依旧是治疗中风的第一方。例如大宋第一名医许叔微就说：“凡中风用续命、排风、风引诸汤，及神精丹、茵芋酒之类，更加以灸，无不愈者。”我们看他这里面提到的续命汤、排风汤、风引汤、神精丹、茵芋酒这5个处方，除去神精丹，其他四个都是晋唐时期的处方，其中排风汤、风引汤这都是由续命汤加减而来的，都属于续命汤类方，可见即便是在方剂数量暴涨的宋代，续命汤还是稳坐第一把交椅，在中风病治疗中的地位仍然是无人能及的。 P10 那么到了金元时期，我们看到站出来抨击外风理论，认为内因致病的医家开始变多了。最典型的就是金元四大家。首先我们看看四大家里的第一位，刘完素是怎么说的。他说：“所以中风瘫痪者，非谓肝木之风实者，而卒中之也，亦非外中于风尔。由乎将息失宜，而心火暴甚，肾水虚衰不能制之，则阴虚阳实，而热气怫郁，心神昏冒，筋骨不用，而卒倒，无所知也。”也就是说刘完素认为，中风的病因既不是感受外风，也不是肝风内动，而是由于肾水亏虚，心火暴盛所致。好，那按刘完素他自己提出来的这个火热致病的理论来说，他是不是应该用清热泻火的方法去治疗中风病呢？我们继续往下看。 P11 我们看到，他虽然反对外风致病学说，提倡火热致病理论，但在他的代表性著作《素问病机气宜保命集·中风》篇中的第一首方仍然是小续命汤，并在方后注释到：“暴中风邪，宜先以加减续命汤”；那如果说第一首方还不能说明问题，我们接着来看刘完素《保命集·中风》篇中的第二首方，大秦艽汤。 P12 我们可以看出，在大秦艽汤中，虽然去掉了续命汤中的代表性药物麻黄，但其药物组成仍然与大小续命汤等续命类方高度重叠（大家看我这里面用红色字体标注的药物，就是和续命类方组成成分高度重叠的药物），而且其中的独活、羌活、防风、秦艽、细辛、白芷这些药物，仍然是祛风药，说白了刘完素仍然是在用外风理论立方。所以，刘完素这种前面还否定外风致病，后面又首推小续命汤的行为，是自我矛盾的，并没有从本质上突破外风致病理论，也并没有动摇续命汤的统治地位。 P13 好，看完刘完素，我们再有请下一位金元四大家，李东垣。李东垣是我们大家熟知的补土派的开山鼻祖，我们可以看到，在李东垣的《医学发明》中，他明确提出“故中风者，非外来风邪，乃本气病也，凡人年过四旬，气衰者多有此疾，壮岁之际无有也”，他认为中风的根本在于气衰，而与外风无关。 P14 然而在其后的治疗中，李东垣又说到，如中血脉，用小续命汤、疏风汤；中腑，用三化汤、大秦艽汤、羌活愈风汤；中脏，用至宝丹。我们看小续命汤、疏风汤、大秦艽汤、羌活愈风汤这几个方剂，用药上仍然是以麻黄、羌活、独活、防风等祛风药为主，实际上仍是以外风理论立方，和李东垣前面自己说的“非外来风邪，乃本气病也”同样是自相矛盾的。 P15 刘完素、李东垣我们都说完了，下面我们再来看朱丹溪。《丹溪心法》这本书和孔子的《论语》一样，它不是朱丹溪自己写的，而是由朱丹溪的学生根据他平时讲的东西整理出来的。《丹溪心法》里面说到：“《内经》以下，皆谓外中风邪。然地有南北之殊，不可一途而论。惟刘守真作将息失宜，水不能制火，极是。由今言之，西北二方，亦有，真为风所中者，但极少尔。东南之人，多是湿土生痰，痰生热，热生风也。”我们可以看出，朱丹溪的态度相对来讲是比较严谨的，他并没有完全否认外风致病学说，只是说大部分中风都是由于痰热导致的，外感风邪的也有，但是极其罕见。 P16 不过话虽然是这么说，但是朱丹溪在后面讲到具体治法的时候，又指出：“风中府者，先以加减续命汤，随证发其表。如兼中脏，则大便多秘涩，宜以三化汤通其滞。初证已定，别无他变，以大药和治之。” P17 并且我们可以看到他在续命汤的加减法上做了很多功课，比如像精神狂躁的加羚羊角，精神错乱的加茯神、远志等等。从这里面我们也可以看出，朱丹溪虽然对外风理论不太感冒，但他对小续命汤这个方子还是非常认可的。 好，那么目前为止，金元四大家我们讲了三个，剩下的张子和由于他有关中风的论述比较少，所以我们在这里就不讲了。我们平时说要了解一个人，要听其言，更要观其行，其实要了解一个医家的学术思想也是一样的道理，你不光要看他说什么，更要看他开什么方，怎么治病。所以总的来说，刘完素、李东垣、朱丹溪这三位医家呢，他们虽然反对外风理论，提倡内风理论，并且针对中风病的病因病机分别提出了火、气、痰三种学说，但是在临床实践中，仍然是把续命汤及其类方作为治疗中风病的首选方剂，也就是说在中风病的理论上，他们是以内为主，但在治疗上，仍然是以外为主的。所以在金元时期，外风理论的热度虽然有所下降，但续命汤本身仍然是当时治疗中风病的一线用药。 未完待续…… |
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