NA0870《中国血糖监测临床应用指南（2021年版）》解读SYYL背景血糖监测是糖尿病管理的重要内容，血糖监测结果可以反映糖尿病患者糖代谢
紊乱的程度，用于制定合理的降糖方案，评价降糖治疗效果，指导调整治疗方案为进一步推动我国临床血糖监测技术的合理化和规范化应用，解析不
同监测方法的意义，指导临床医护人员正确解读监测结果，中华医学会糖尿病学分会颁布更新版中国血糖监测临床应用指南《中国扫描式葡萄糖监测
技术临床应用专家共识》《中国血糖监测临床应用指南（2015年版）》20212018201520112017《中国血糖监测临床应用指
南（2011年版）》《中国持续葡萄糖监测临床应用指南》《中国血糖监测临床应用指南（2021年版）》中华糖尿病杂志,2021,1
3(10):936-948.证据级别证据级别定义A证据基于多项随机对照试验或Meta分析B证据基于单项随机对照试验或多项非随机对
照研究C仅为专家共识意见和/或基于小规模研究、回顾性研究和注册研究结果中华糖尿病杂志,2021,13(10):936-948
.血糖监测是糖尿病管理重要组成部分，不同血糖度量衡广泛应用于临床多种血糖度量衡我国是全球糖尿病人数最多的国家，虽然我国糖尿病患者进
行自我血糖监测的频率，以及HbA1c检测率、达标率较以前有所提高，但仍存在明显的不足，部分临床医护人员在血糖监测技术开展规范、结果
解读和临床应用等方面仍有待进一步提高中华糖尿病杂志,2021,13(10):936-948.不同血糖监测方式的特点及临床应用
血糖监测方式临床意义临床应用毛细血管血糖反映实时血糖水平血糖监测的基本形式。根据患者病情和治疗的实际需求制定个体化监测方案与频率H
bA1c反映既往2~3个月血糖水平制定糖尿病患者降糖方案、评估慢性并发症发生风险的重要依据。HbA1c≥6.5%是糖尿病的补充诊
断标准GA反映既往2~3周血糖水平评价短期血糖情况，可以辅助鉴别应激性高血糖CGM反映连续、全面的血糖信息了解血糖波动的趋势和特点
，发现不易被传统监测方法所探测到的隐匿性高血糖和低血糖，尤其是餐后高血糖和夜间无症状性低血糖注：HbA1c为糖化血红蛋白；GA为糖
化白蛋白；CGM为持续葡萄糖监测中华糖尿病杂志,2021,13(10):936-948.毛细血管血糖监测一五二HbA1c糖
化血红蛋白(glycosylatedhemoglobinA1C)三目录GA糖化白蛋白（glycatedalbumin)四
CGM动态血糖监测（continuousglucosemonitoring）血糖监测新进展毛细血管血糖监测的定义要点提示1.
SMBG是糖尿病综合管理和教育的组成部分，建议所有糖尿病患者均需行SMBG（A）2.应根据糖尿病患者的病情和治疗的实际需求制定
个体化毛细血管血糖监测方案（B）=毛细血管血糖监测POCTSMBG1、反映实时血糖水平2、评估餐前、餐后高血糖、生活事件、药物对血
糖的影响3、发现低血糖4、有助于为患者制定个体化生活方式干预和优化药物干预方案5、提高治疗的有效性和安全性患者自我血糖监测（sel
f?monitoringofbloodglucose，SMBG）在医院内进行的即时检测（point?of?caretest
ing，POCT）中华糖尿病杂志,2021,13(10):936-948.血糖监测时间点的适用范围以及不同治疗方案人群毛细血
管血糖监测的原则血糖监测时间点的适用范围1不同治疗方案人群血糖监测的原则2时间适用范围餐前空腹血糖较高，或有低血糖风险时（老年人、
血糖控制较好者）餐后2h空腹血糖已得到良好控制，但糖化血红蛋白仍不达标者；了解饮食和运动对血糖的影响睡前注射胰岛素的患者，特别是
晚餐前注射胰岛素的患者夜间经治疗血糖已接近达标，但空腹血糖仍高；或疑有夜间低血糖其他出现低血糖症状时应及时监测血糖；剧烈运动前后宜
监测血糖不同治疗方案人群监测原则生活方式干预者可根据需要有目的地通过血糖监测了解饮食控制和运动对血糖的影响，从而调整饮食和运动方案
使用口服降糖药者可每周监测2~4次空腹血糖或餐后2h血糖基础胰岛素治疗者应监测空腹血糖预混胰岛素治疗者应监测空腹和晚餐前血糖特殊
人群个体化的监测方案鉴于目前降糖药物的种类和剂型日益增多，近年，国际主流观点已不再是给出统一的、固化的血糖监测“标准方案”，必须根
据患者个体化需求、血糖监测的意愿、能力、依从性、监测技术的可及性等方面来决定不同患者的SMBG频率和方案3。新版指南对于血糖监测
方案的推荐仅给出原则性建议，提出根据患者的具体情况制定监测方案。1.中华糖尿病杂志,2021,13(10):936-948.
2.中华糖尿病杂志,2021,13(4):315-409.3.DiabetesCare,2021,44Supp
l1:S85?S99.我国自我血糖监测的现状不尽理想发达地区高于平均水平城市高于农村远低于欧美发达国家低于日本、韩国影响糖尿病患
者SMBG的主要原因地区SMBG达标率SMBG＞1次/d从不监测血糖全国19.98%7.29%33.05%天津、厦门、上海等
地区37.2％~46.2％－－江苏－61.8%－湖南－28.75%－广西－－78.6%贵州－－79.1%心理消极经济原因工作场所个
体治疗方式缺乏动力忙碌教育水平大部分通过问卷调查而得，没有挖掘患者未进行SMBG的深层次原因问卷调查大多是自行设计的问卷，没有
进行信效度的检验NursJChinPLANovember2017，34（21）：35-39.对血糖仪的准确度和精密度提出
了具体规定2015年版指南中，对血糖仪提出了“准确性要求”和“精确性要求”新版指南为了与我国国家卫生健康委员会现行行业标准中的名称
统一，将2015年版指南中的“准确性”更改为“准确度”，“精确性”更改为“精密度”精密度准确度当血糖浓度<5.5mmol/L时
，标准差<0.42mmol/L当血糖浓度≥5.5mmol/L时，变异系数（coefficientofvariation，C
V）<7.5%当血糖浓度<5.5mmol/L时，至少95%的检测结果差异在±0.83mmol/L的范围内当血糖浓度≥5.5m
mol/L时，至少95%的检测结果差异在±15%的范围内中华糖尿病杂志,2021,13(10):936-948.毛细血管血糖
监测的影响因素干扰性因素血糖仪的准确性因素GOD/GDH、维生素C、水杨酸、胆红素、甘油三酯；温度、湿度、海拔都是血糖仪和试纸
最佳工作状态的必要条件准确度和精密度影响因素操作技术因素毛细血管血糖与静脉血糖差异的因素操作不当、血量不足、试纸批号、试纸保存
不当等血浆校准的血糖仪检测数值空腹时与实验室数值较接近，餐后或服糖后毛细血管血糖会略高于静脉血糖GOD（葡萄糖氧化酶）：对葡萄糖
特异性高，但易受氧气干扰；GDH（葡萄糖脱氢酶）：无需氧参与，不受氧气干扰，但易受其他糖类物质的干扰。中华糖尿病杂志,2021,
13(10):936-948.毛细血管血糖监测的局限性SMBG仅仅监测点血糖，无法显示血糖水平变化的全天图景以每日多次胰岛素注
射治疗的患者进行SMBG为例晚餐mg/dLmg/dLmg/dLmg/dL起床200120140110血糖(mg/dL)午餐睡觉点
血糖检测不同时间点TIR：目标范围内的时间；SBMG：自我血糖监测毛细血管血糖监测一五二HbA1c糖化血红蛋白(glycosy
latedhemoglobinA1C)三目录GA糖化白蛋白（glycatedalbumin)四CGM动态血糖监测（con
tinuousglucosemonitoring）血糖监测新进展HbA1c糖化血红蛋白的定义和临床意义要点提示1.糖尿病患者
在HbA1c未达标前应每3个月检测1次，达标后可以6个月检测1次（B）2.HbA1c可以作为糖尿病的补充诊断标准（B）定义临床意
义糖化血红蛋白是血红蛋白的氨基（赖氨酸、缬氨酸或精氨酸）与葡萄糖或其他糖类分子发生的非酶促反应形成的产物本指南中提及的糖化血红蛋白
特指HbA1c，即血红蛋白β亚基氨基末端缬氨酸氨基与葡萄糖分子的醛基进行的非酶促的反应而生成的醛亚胺这种产物的形成与血葡萄糖浓度以
及该浓度葡萄糖持续的时间成正比例关系，血糖浓度越高、持续时间越长通常红细胞的寿命是120d左右，故HbA1c可以反映过去2~3个
月的平均血糖水平是目前评估糖尿病患者长期血糖控制状况的公认标准，也是调整降糖治疗方案的重要依据12中华糖尿病杂志,2021,1
3(10):936-948.近10年，我国HbA1c检测标准化工作不断完善HbA1c标准化工作进展2010-2018年NCCL、
SCCL和CAP室间质评CV%和评价标准变化2010《糖尿病诊断治疗中实验室检测项目的应用建议》《中国糖化血红蛋白教育计划》发布发
布发布启动2014启动《糖化血红蛋白分析仪》《糖化血红蛋白测定试剂盒（乳胶免疫比浊法）》《糖化血红蛋白测定试剂盒（酶法）》201
52018年质评CV%基本达到了WHO推荐HbA1C作为糖尿病诊断标准的CAP水平；国际对HbA1c检测性能提出室内CV＜2.0%
，时间CV＜3.5%《糖化血红蛋白检测》2019中国糖化血红蛋白一致性评价计划居漪,等.中华检验医学杂志.2018;41(11):
804-807.中国血糖监测临床应用指南（2021年版）推荐将“糖化血红蛋白”纳入到糖尿病诊断标准更新要点在采用标准化检测方法且有
严格质量控制（美国国家糖化血红蛋白标准化计划（NGSP）、中国糖化血红蛋白一致性研究计划（CGSP））的医疗机构，可以将HbA1c
≥6.5%作为糖尿病的补充诊断标准镰状细胞病血液透析特殊情况近期失血或输血妊娠（中、晚期）在这些情况下，只能根据静脉血浆葡萄糖水平
诊断糖尿病促红细胞生成素治疗葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症艾滋病……不推荐采用HbA1c筛查囊性纤维化相关糖尿病中华糖尿病杂志,2
021,13(10):936-948.糖尿病流行病学的里程碑研究发现：HbA1c水平与临床结局密切相关美国糖尿病控制与并发症研
究（DCCT）HbA1c每降低1个百分点都伴随着微血管事件危险性的显著下降视网膜病变风险的出现在HbA1c值为6.0%左右视网膜病
变糖尿病肾病Prevalenceofretinopathy(%)严重的非增生性或增生性视网膜病变相对风险糖尿病视网膜病变患病率
的拐点神经病变微量白蛋白尿HaemoglobinA1c4.85.05.15.35.55.75.96.69.4HbA1c(%)Co
ncentrationHbA1c和微血管并发症的关系1.SkylerJS.EndocrinolMetabClinNor
thAm.1996;25:243-254.2.McCanceDR,etal.BMJ.1994May21;30
8(6940):1323-8.HbA1c的优势、影响因素、局限性不受短期饮食、运动等生活方式变化的影响无需患者空腹，可以任意时间采
血，不受进餐影响已具有标准化的检测方法，变异性小检测结果存在“延迟效应”不能精确反映患者低血糖的风险，也不能反映糖波动优势局限影响
与检测方法无关的影响因素红细胞生成和寿命妊娠与检测方法的特异性和抗干扰性有关的因素药物的影响，如大剂量维生素C、维生素E、水杨酸
盐、促红细胞生成素高胆红素和高甘油三酯因素中华糖尿病杂志,2021,13(10):936-948.毛细血管血糖监测一五二Hb
A1c糖化血红蛋白(glycosylatedhemoglobinA1C)三目录GA糖化白蛋白（glycatedalbu
min)四CGM动态血糖监测（continuousglucosemonitoring）血糖监测新进展GA--糖化白蛋白的定义
和临床意义要点提示1.GA反映短期内血糖变化较HbA1c敏感，是评价患者短期血糖控制情况的适用指标。（B）2.糖化血清蛋白是血
中葡萄糖与血清蛋白（约70%为白蛋白）发生非酶促反应的产物。临床意义2形成过程1在初始阶段，氨基-碳基相互作用导致中间二胺（席
夫氏碱）的形成中间阶段包括将这个早期糖基化产物化学转化为更稳定的酮胺(Amadori产物，如果糖-赖氨酸)，最后阶段是由于氧化、降
解和其他交联反应而形成不可逆的AGEsGSP反映血清中总的糖化血清蛋白质，易受血液中蛋白浓度、胆红素、乳糜和低分子物质等影响GSP
特异性差，目前逐渐被GA取代血清糖化白蛋白与血清白蛋白的百分比来表示GA的水平GA测定可反映患者近2~3周内的平均血糖水平12糖
化血清蛋白（glycatedserumprotein，GSP）糖基化终产物（AGEs）1.ElenaDozio,etal
.Endocrine(2017)55:682–690.2.中华糖尿病杂志,2021,13(10):936-948.中
国人GA正常参考值以及影响因素正常参考值GA与患者特征采用液态酶法测定全国10个中心380例正常体重，正常糖调节者（20~69岁，
男183例，女197例）推荐10.8%~17.1%作为中国人的GA参考值GA≥17.1%时可以筛查出大部分未经诊断的糖尿病患者，同
时检测空腹血糖和GA可以提高糖尿病筛查率。正常人GA与BMI的关系：男性各亚组间GA水平与BMI无统计学差异，女性BMI18.5~
20.9(kg/m2)亚组GA水平高于23~24.9(kg/m2)亚组，P=0.024（图1）正常人GA与性别及年龄的关系：GA
水平在年龄亚组间无统计学差异，男女之间比较20~39岁年龄段女性GA高于男性，但校正BMI后差异消失（图2）图2正常人GA与性别
及年龄的关系图1正常人GA与BMI的关系指标20-39岁40-59岁60-69岁男女男女男女例数788767743836BMI(
kg/m2)22.1±1.720.9±1.6a22.2±1.822.1±1.8c22.6±1.722.4±1.7cGA（%）14.
1±1.915.0±1.7b14.4±2.114.6±1.914.4±2.214.4±2.0注：与同年龄段男性比较，aP＜0.0
1，bP＜0.05；与同性别20~39岁年龄段比较，cP＜0.01中华内科杂志,2009,48(6):469-472.GA
的临床应用评价短期血糖控制情况是评价患者短期血糖控制情况的良好指标，尤其是糖尿病患者治疗方案调整后的疗效评价，如短期住院治疗1辅助
鉴别应激性高血糖非糖尿病个体在急性应激时如外伤、感染、急性心脑血管事件出现高血糖可与糖尿病进行鉴别12GA≥17.1%时可以帮助筛
查糖尿病，GA升高是提示糖尿病高危人群需行口服葡萄糖耐量试验检查的重要指征筛查糖尿病3GA与糖尿病并发症GA作为一种重要的糖基化产
物，与糖尿病肾病、视网膜病变及动脉粥样硬化等慢性并发症具有良好的相关性241.PanJ,etal.JTraumaAcu
teCareSurg,2012,72(5):1369?1374.2.PuLJ,etal.CircJ,200
7,71(7):1067?1073.GA的优势，局限性，检测影响因素优势局限性影响因素GA与糖尿病肾病、视网膜病变及动脉粥样硬
化等慢性并发症具有良好的相关效率更高；是较HbA1c更灵敏的血糖监测指标。在某些特殊人群较HbA1c更能反映血糖控制的情况GA
不能精确反映血糖波动的特征合并某些疾病（如肾病综合征、肝硬化等）影响白蛋白更新速度时，GA的检测结果并不可靠白蛋白的更新速度体脂含
量，与之呈负性影响甲状腺激素中华糖尿病杂志,2021,13(10):936-948.毛细血管血糖监测一五二HbA1c糖化血
红蛋白(glycosylatedhemoglobinA1C)三目录GA糖化白蛋白（glycatedalbumin)四CG
M动态血糖监测（continuousglucosemonitoring）血糖监测新进展CGM的临床意义要点提示1.CGM可
以发现不易被传统监测方法所探测到的隐匿性高血糖和低血糖。（A）2.葡萄糖在目标范围内时间（timeinrange，TIR）是
评价糖尿病患者血糖控制水平的新指标。（B）回顾性实时性准确性安全性1324CGM是指通过葡萄糖感应器连续监测皮下组织间液葡萄糖浓度
的技术，可提供连续、全面、可靠的全天血糖信息，了解血糖波动的趋势和特点。因此，CGM可成为传统血糖监测方法的一种有效补充，具有较好
的准确性和安全性中华糖尿病杂志,2021,13(10):936-948.CGM系统分类回顾性CGM扫描式CGM实时CGM在监
测结束后下载相关数据方可进行分析有助于分析评价佩戴者血糖变化的趋势和特点，从而对治疗方案及生活方式进行针对性调整通过主动扫描传感器
获取当前葡萄糖数据无需指血校正，免去了频繁采血的痛苦，有助于提高患者糖监测的依从性循证证据相对有限提供即时血糖信息提供高或低血糖报
警显示葡萄糖变化趋势（用箭头表示）从而实现预警功能实时CGM特别适用于血糖波动大、低血糖风险高实时CGM在CGM使用期间，SMBG
仍然具有重要的作用。除用于部分CGM系统的校正外，当CGM提示低血糖，或患者怀疑发生低血糖，或患者自身症状与CGM血糖值不匹配时，
应进行毛细血管血糖检测以指导临床决策。中华糖尿病杂志,2021,13(10):936-948.CGM的应用解锁血糖度量衡的新
指标——TIR推荐通过AGP报告提供反映全天血糖水平变化的完善数据参数1,2CGM可报告参数推荐目标平均血糖/估算的HbA1c个体
化的控制目标具有重要临床意义的低血糖(所占时间%)<54mg/dL(3.0mmol/l)警戒值低血糖(%)54–70m
g/dL(3.0–3.9mmol/l)高血糖(%)>180mg/dL(10mmol/l)严重高血糖(%)>250m
g/dL(13.9mmol/l)TIR(%)70–180(140)mg/dL[3.9–10(7.8)mmol/L]
血糖变异性(CV)稳定<36%,不稳定≥36%时间:夜间–日间–24h夜间00:00-06:00，日间0
6:00-24:00最低监测时间14天最少可读数据14天中的10天(>70–80%)…………AGP：动态葡萄糖
图谱；CGM：持续血糖监测;TIR：目标范围内的时间；HbA1c：糖化血红蛋白1.AgiostratidouG,etal
.DiabetesCare2017;40:1622–1630;2.DanneT,etal.DiabetesCar
e2017;40:1631–1640.糖尿病治疗领域对于TIR关注逐步增加，共识推荐逐步完善Pubmed检索“TIR”最早发表于
20091持续葡萄糖监测临床应用国际专家共识(2017)212届糖尿病先进技术及治疗国际会议：TIR共识(2019)32020糖尿
病诊疗标准52020CDS推荐6持续葡萄糖监测数据解读临床目标：TIR国际共识推荐(2019)4200920102011
201220132014201520162017
20182019
20202009年首篇
TIR用于糖尿病治疗领域研究发表为一项病例回顾性研究，评价优化糖尿病住院患者胰岛素治疗方案对于TIR的影响2017年2月在法国召开
的第10届糖尿病先进技术与治疗国际会议(ATTD)上，各国专家商讨并制定了CGM临床应用国际专家共识推荐TIR用于临床试验作为血糖
控制的关键指标之一2019年2月在德国召开的第12届糖尿病先进技术与治疗国际会议（ATTD）上，就TIR的临床应用召开专家研讨会形
成共识文件《TIR国际共识推荐》，于2019年6月8日在线发表于DiabetesCare对TIR测定方法、技术要求、不同患者目标
设定做出了具体推荐2020年ADA更新《糖尿病诊疗标准》指出HbA1c难以反映血糖波动及低血糖信息，最好联合使用SMBG或CGM和
HbA1c评估血糖控制情况采纳ATTD关于TIR指标评估血糖管理的推荐将TIR纳入到血糖控制目标中TIR：目标范围内的时间；Hb
A1c：糖化血红蛋白1.HermayerK,etal.JHospMed.2009Jul;4(6):331-9;
2.DanneT,etal.DiabetesCare2017;40:1631–1640;3.ATTD,12th
InternationalConferenceonadvancedtechnologies&treatmentsf
ordiabetes,Berlin,Germany,Feb20-23,2019;4.BattelinoT,e
tal.,DiabetesCare,2019.42(8):1593-1603;5.ADA.DiabetesCa
re2020Jan;43(Supplement1):S77-S88.62020.CDS会议.中国糖尿病防治指南（20
20版）基于现有医学证据与临床实践，指南共识对于TIR目标进行一致推荐妊娠GDM&T2DM§1，2T1DM?&T2DM1
，2妊娠T1DM?1，2老年/高风险T1DM&T2DM1，2目标目标>250mg/dL(13.9mmol/L)<5%,
<1h,12min>250mg/dL(13.9mmol/L)<10%,<2h,24min>140mg/dL(7.
8mmol/L)目标>180mg/dL(10.0mmol/L)<25%,<6h>140mg/dL(7.8mmol
/L)<25%,<6h>180mg/dL(10.0mmol/L)<50%,<12h>70%,>16h48min>
70%,>16h48min目标范围70–180mg/dL(3.9–10.0mmol/L)目标范围63–140mg/dL
(3.5–7.8mmol/L)目标范围63–140mg/dL(3.5–7.8mmol/L)目标范围70–180mg/dL
(3.9–10.0mmol/L)>50%,>12h<70mg/dL(3.9mmol/L)<4%,<1h<63mg
/dL(3.5mmol/L)<4%,<1h<63mg/dL(3.5mmol/L)<54mg/dL(3.0mm
ol/L)<70mg/dL(3.9mmol/L)<54mg/dL(3.0mmol/L)<1%,<15min<1%,<
15min<1%,<15min<54mg/dL(3.0mmol/L)TIR每增加5%，与T1DM、T2DM患者的临床显著
获益密切相关2?年龄<25岁，如HbA1c目标是7.5%，设置TIR目标为~60%；?TIR百分比基于有限的证据，需要更多研究
；§因数据非常有限，故无TIR百分比推荐，需要更多研究；包括>13.9mmol/L的百分比；包括<3.0mmol/L的
百分比GDM：妊娠期糖尿病；T1DM：1型糖尿病；T2DM：2型糖尿病；TIR：目标范围内的时间；HbA1c：糖化血红蛋白1.
BattelinoT,etal.DiabetesCare,2019.42(8):1593-1603.2.ADA.
DiabetesCare2020Jan;43(Supplement1):S77-S88.成人T1DM、T2DM、老年
及高危糖尿病患者推荐的TIR控制目标值将TIR纳入血糖控制目标表1成人T1DM、T2DM、老年及高危糖尿病患者TIR、TBR及T
AR推荐控制目标值糖尿病人群TIRTBRTAR葡萄糖范围（mmol/L）控制目标占比（每日时间）葡萄糖范围（mmol/L）控制目标
占比（每日时间）葡萄糖范围（mmol/L）控制目标占比（每日时间）T1DM,T2DM3.9~10.0>70%（>16h48m
in）<3.9<4%（<1h）>10.0<25%（<6h）<3.0<1%（<15min）>13.9<5%（<1h12m
in）老年，高危糖尿病3.9~10.0>50%（>12h）<3.9<1%（<15min）>13.9<10%（<2h24m
in）注：T1DM为1型糖尿病；T2DM为2型糖尿病；TIR为葡萄糖在目标范围内时间；TBR为低血糖时间；TAR为高血糖时间；T1
DM和T2DM特指成人非妊娠状态患者；高危糖尿病患者包括高龄、并发症及合并症多、需要特殊护理等临床情况的患者患者SMBG数据亦可用
于计算TIR，但一般要求检测点至少为7点（三餐前后+睡前的血糖）中华糖尿病杂志,2021,13(10):936-948.DC
CT研究重读开启了一系列有关TIR与糖尿病并发症的研究探索微量蛋白尿发生率（%）基于DCCT研究中1440例糖尿病患者SMBG所测
7点血糖数据，计算TIR（3.9–10mmol/L）与并发症发生、发展的相关性TIR每下降10%，微量白蛋白尿的发生风险增加40
%（HR:1.40,95%CI:1.25-1.56，P<0.001）TIR每降低10%，视网膜病变发生或进展的风险增加64%（
HR:1.64,95%CI:1.51-1.78，P<0.001）视网膜病变发生率（%）TIR（3.9-10mmol/L）占比S
MBG：自我血糖监测；TIR：目标范围内的时间BeckRW,etal.DiabetesCare.2019Mar;42
(3):400-405.TIR与糖尿病患者主要不良心血管事件的发生密切相关基于DEVOTE研究中7637例T2DM患者8点血糖谱数
据，计算TIR（3.9–10mmol/L）与长期临床结局的相关性DEVOTE研究事后分析↓31%↓9%TIR>70%、TIR5
0-≤70%，相较于TIR≤50%，MACE发生风险减少31%、9%（HR:0.69,95%CI:0.52-0.91;H
R:0.91,95%CI:0.66-1.24）TIR>70%、相较于TIR≤70%，MACE发生风险减少27%（HR:0
.73,95%CI:0.59-0.90）该相关性在校正基线特征后依然保持总体相关性P＜0.01发生MACE的患者比例(%)10
-20TIR≤50%（N=1252）TIR＞50-≤70%（N=791）TIR＞70%（N=3731）
十分位TIR百分比（70-180mg/dL）MACE：主要不良心血管事件.HR：风险比；TIR：目标范围内的时间；T2DM：
2型糖尿病2020.ADAePosterpresentation21-LB..CONCEPT研究：CGM组TIR更高，新
生儿健康状况显著改善入选妊娠14周以内的T1DM妊娠患者215例，6天导入期后随机分为两组，分别接受CGM联合指血血糖检测或指血血
糖检测至孕36周妊娠34周时两组TIR之间存在差异CGM组新生儿健康状况显著改善p=0.0034CGM组非CGM组P值大于胎龄儿比
例（%）53%69%P=0.0210新生儿重症监护超过24h比例（%）27%43%P=0.0157新生儿低血糖发生率（%）15%2
8%P=0.0250新生儿住院时间（天）3.14.0P=0.0091CGM：持续血糖监测：TIR：目标范围内的时间FeigDS,
etal.Lancet.2017Nov25;390(10110):2347-2359.毛细血管血糖监测一五二HbA1c
糖化血红蛋白(glycosylatedhemoglobinA1C)三目录GA糖化白蛋白（glycatedalbumin
)四CGM动态血糖监测（continuousglucosemonitoring）血糖监测新进展血糖监测的进展——从有创到微创
到无创无创技术微创技术工业和研究机构青睐光学和近红外技术来开发无创葡萄糖检测技术11，5?脱水葡萄糖醇（1，5?AG），可准确而迅
速地反映1~2周内的血糖控制情况，尤其是对餐后血糖波动的监测具有明显优势，国内有学者建立了唾液1，5?AG的精确质谱检测方法，为今
后糖尿病的无创监测和筛查提供了新的思路2使用微针来进入间质液，而没有任何不适或疼痛的感觉，诸如K''Watch?（PKVitalit
y，巴黎，法国）等产品接近商业化隐形眼镜也在使用不同的技术进行研究，包括光学偏振、电化学传感、荧光等谷歌和诺华正在开发的隐形眼镜等
项目引起了极大的期待，但由于难以准确检测眼泪中的葡萄糖，因此没有进一步的进展1.Wilbertetal.Sensors20
19,19,800;doi:10.3390/s190408002.JClinEndocrinolMetab,J
une2020,105(6):1759–1769微创及无创血糖监测，道长且阻1.目前血糖自我评估的标准和法规只涉及SMBG和C
GM设备的性能。对微创和无创真正被接受构成了巨大的挑战，因为它们的性能必须与CGM和SMBG相媲美，另需要相关检测标准出台2.低
灵敏度、低特异性和干扰因素多一直成为微创及无创血糖监测设备的主要障碍，还需要开发新的数据分析和算法技术总结血糖监测是糖尿病管理不可
或缺的部分，目前常用的血糖监测指标各有所长，所反映的血糖内涵不尽相同，不能互相替代应根据患者的临床状况合理选用监测方法，并将不同的
监测手段进行有机联合，取长补短，全面了解患者血糖的动态变化，为临床决策提供依据微创及无创血糖监测是未来的方向，但目前还有诸多技术问
题需要突破，且在糖尿病筛查、监测中的证据尚不充分，还未形成相关检测的标准，未来需要开展更多的临床研究关键信息：血糖监测结果可以反映
糖尿病患者糖代谢紊乱的程度，用于制定合理的降糖方案，评价降糖治疗效果，指导调整治疗方案。临床常用的血糖监测方法包括毛细血管血糖监测
、糖化血红蛋白（glycatedhemoglobinA1c，HbA1c）、糖化白蛋白（glycatedalbumin，GA）和
持续葡萄糖监测（continuousglucosemonitoring，CGM）等。中华医学会糖尿病学分会组织专家结合最新的临
床证据，在2015年版指南的基础上，进行了更新和修订，旨在进一步推动我国临床血糖监测技术的合理化和规范化应用，解析不同监测方法的意
义。新版指南强调从解决临床实际问题出发，针对患者的具体情况，结合各种监测方法的特点和优势，制订系统、规范的个体化监测方案，使监测结
果为临床决策提供可靠依据。2011年中华医学会糖尿病学分会基于当时我国在血糖监测中存在的主要问题（如医护人员重视程度不够、缺乏系统
性糖尿病教育等），在充分参考和吸收国际经验的基础上，根据国内的研究数据，发布了《中国血糖监测临床应用指南（2011年版）》，对促
进和规范我国糖尿病的有效管理起到了积极的推动作用，2015年中华医学会糖尿病学分会依据新的循证医学证据和我国的糖尿病防治经验，对其
进行了修订。2017年我国发布了《中国持续葡萄糖监测临床应用指南》，同年，在第10届糖尿病先进技术与治疗国际会议上，与会的各国专家
商讨并制定了CGM应用国际共识，2019年葡萄糖在目标范围内时间（timeinrange，TIR）国际共识发表，推荐了主流的C
GM核心参数，建议使用动态葡萄糖图谱（ambulatoryglucoseprofile，AGP）作为CGM的标准化报告形式，并
结合最新研究证据提出将TIR作为重要的评估糖尿病管理质量的参数之一。2016年扫描式持续葡萄糖监测（flashglucosem
onitoring，FGM）年由国家药品监督管理局批准在我国上市，为了指导临床合理应用FGM，2018年发布了《中国扫描式葡萄糖监
测技术临床应用专家共识》。为了在进一步推动我国临床血糖监测技术的合理化和规范化应用，解析不同监测方法的意义，指导临床医护人员正确解
读监测结果，从解决临床实际问题出发，制订系统、规范的个体化监测方案，中华医学会糖尿病学分会组织专家结合最新的临床证据制定了2021
版本临床常用的血糖监测方法包括毛细血管血糖监测、糖化血红蛋白（glycatedhemoglobinA1c，HbA1c）、糖化白蛋
白（glycatedalbumin，GA）和持续葡萄糖监测（continuousglucosemonitoring，CGM）
等，其中毛细血管血糖监测包括患者自我血糖监测（self?monitoringofbloodglucose，SMBG）及在医院
内进行的即时检测（point?of?caretesting，POCT），是血糖监测的基本形式。不同血糖监测有其不同的特点及临床应
用（图2），应根据临床需求及患者的个体特点采用不同的血糖监测方法，以了解糖尿病患者糖代谢紊乱的程度，用于制定合理的降糖方案，评价降
糖治疗效果，指导调整治疗方案。临床常用的血糖监测方法包括毛细血管血糖监测、糖化血红蛋白（glycatedhemoglobinA1
c，HbA1c）、糖化白蛋白（glycatedalbumin，GA）和持续葡萄糖监测（continuousglucosemo
nitoring，CGM）等，其中毛细血管血糖监测包括患者自我血糖监测（self?monitoringofbloodgluc
ose，SMBG）及在医院内进行的即时检测（point?of?caretesting，POCT），是血糖监测的基本形式。不同血糖
监测有其不同的特点及临床应用（图2），应根据临床需求及患者的个体特点采用不同的血糖监测方法，以了解糖尿病患者糖代谢紊乱的程度，用于
制定合理的降糖方案，评价降糖治疗效果，指导调整治疗方案。毛细血管血糖监测SMBG是糖尿病综合管理和教育的组成部分，指南建议所有糖尿
病患者均需行SMBG，毛细血管血糖监测包括SMBG以及在医疗机构内进行的POCT两种模式，它能反映实时血糖水平，评估生活事件（饮食
、运动、情绪及应激等）以及疾病、药物对血糖的影响，有助于提高治疗的有效性、安全性，改善患者的生活质量。2015年版指南中，对血糖仪
提出了“准确性要求”和“精确性要求”。新版指南为了与我国国家卫生健康委员会现行行业标准中的名称统一，将2015年版指南中的“准确性
”更改为“准确度”，“精确性”更改为“精密度”。对准确度的要求为，当血糖浓度<5.5mmol/L时，至少95%的检测结果差异在±
0.83mmol/L的范围内；当血糖浓度≥5.5mmol/L时，至少95%的检测结果差异在±15%的范围内。对精密度的要求是，
当血糖浓度<5.5mmol/L时，标准差<0.42mmol/L；当血糖浓度≥5.5mmol/L时，变异系数（coeffic
ientofvariation，CV<7.5%）。鉴于目前降糖药物的种类和剂型日益增多，原来固定的监测方案已无法覆盖所有的治疗
需求。近年，国际主流观点已不再是给出统一的、固化的血糖监测“标准方案”。美国糖尿病学会和英国国家卫生与临床优化研究所等机构发布的最
新指南均建议，必须根据患者个体化需求、血糖监测的意愿、能力、依从性、监测技术的可及性等方面来决定不同患者的SMBG频率和方案。采
用葡萄糖氧化酶的血糖监测系统容易受到氧气的影响血糖仪保存的温度：为10-40度，湿度10%-90%另外，在临床上常用的SMBG仅仅
监测点血糖，无法显示血糖水平变化的全天图景成人红细胞中最主要的血红蛋白(Hb)为HbA，由两条α链和两条β链组成，用柱层析法可将
HbA1进一步分为HbA1a、HbA1b和HbA1c三个组分，其中以HbA1c最为重要因为各种检测方法所测定的糖化血红蛋白组分
有所不同，受到的干扰因素也并非相同，导致检测值存在一定差异。无论采用何种检测方法，各实验室统一采用糖化血红蛋白中的HbA1c组分作
为报告结果。只有通过一致性评价后，HbA1c才能被用于糖尿病诊断影响红细胞生成和寿命的因素，影响血红蛋白糖基化的因素，以及血红蛋白
的结构改变的疾病或状态都会影响糖化血红蛋白的结果准确性尽管HbA1c标准化测定的问题早在1984年即已提出，但直到1993年糖尿
病控制与并发症试验（DiabetesControlandComplicationsTrial，DCCT）的结果发布后才开始受
到关注［19］。美国临床化学协会在1993年成立分委会开展HbA1c测定的标准化工作，使不同方法的结果可溯源至DCCT的参考结果检
测结果对调整治疗后的评估存在“延迟效应”高甘油三脂、高胆红素血症可升高糖化，慢性肝病可降低糖化GA（糖化白蛋白）GA（糖化白蛋白）
反映短期内血糖变化较HbA1c敏感，是评价患者短期血糖控制情况的适用指标。糖化血清蛋白（GSP）是血中葡萄糖与血清蛋白（约70%
为白蛋白）发生非酶促反应的产物，GSP反映血清中总的糖化血清蛋白质，易受血液中蛋白浓度、胆红素、乳糜和低分子物质等影响，特异性差
，目前逐渐被GA取代。血清糖化白蛋白与血清白蛋白的百分比来表示GA的水平，GA测定可反映患者近2~3周内的平均血糖水平。2009
年上海交通大学附属第六人民医院开展了全国10个中心的临床协作研究，最终入选了380例20~69岁正常人群并初步建立中国人GA正常参
考值为10.8%~17.1%。GA≥17.1%时可以筛查出大部分未经诊断的糖尿病患者，同时检测空腹血糖和GA可以提高糖尿病筛查率2
。?因白蛋白在体内的半衰期较短，且白蛋白与血糖的结合速度比血红蛋白快，所以GA对短期内血糖变化比HbA1c敏感，是评价患者短期血
糖控制情况的良好指标，尤其是糖尿病患者治疗方案调整后的疗效评价，如短期住院治疗的糖尿病患者，GA比HbA1c更具有临床参考价值，非
糖尿病个体在急性应激时如外伤、感染、急性心脑血管事件出现高血糖可与糖尿病进行鉴别。应用GA鉴别隐匿性糖尿病和应激性高血糖的切点为1
7.5%3。另外，GA作为一种重要的糖基化产物，与糖尿病肾病、视网膜病变及动脉粥样硬化等慢性并发症具有良好的相关性。（图5）在评估
伴有白蛋白转化异常临床疾病（如肾病综合征、甲状腺功能异常、肝硬化）糖尿病患者的GA水平时需考虑到这些因素。BMI对GA的影响原因：
可能与肥胖者白蛋白更新速度、分解代谢速度加快及炎症等因素有关。需注意在体脂含量增多或中心型肥胖的人群中，GA可能低估其实际血糖水平
。甲状腺激素能够促进白蛋白的分解，也会影响血清GA的水平尽管GA是评价患者短期血糖控制情况的良好指标，但合并某些疾病（如肾病综合征
、肝硬化等）影响白蛋白更新速度时，GA的检测结果并不可靠。另外，GA不能精确反映血糖波动的特征。体重指数是影响GA水平的重要因素，
与之呈负性影响，其原因尚不明确，可能与肥胖者白蛋白更新速度、分解代谢速度加快及炎症等因素有关。甲状腺激素能够促进白蛋白的分解，也会
影响血清GA的水平。CGMCGM是指通过葡萄糖感应器连续监测皮下组织间液葡萄糖浓度的技术，可提供连续、全面、可靠的全天血糖信息，了
解血糖波动的趋势和特点。2015年版指南将CGM分为两类，回顾性CGM和实时CGM。而新版指南将CGM分为回顾性CGM、实时CGM
和扫描式CGM三类，增加了FGM（扫描式葡萄糖监测）系统的相关内容。指南对三种不同系统做了特点分析，指出回顾性在监测结束后下载相关
数据方可进行分析，有助于分析评价佩戴者血糖变化的趋势和特点，从而对治疗方案及生活方式进行针对性调整；实时CGM提供即时血糖信息，提
供高或低血糖报警，显示葡萄糖变化趋势（用箭头表示）从而实现预警功能，实时CGM特别适用于血糖波动大、低血糖风险高的患者；FGM通过
主动扫描传感器获取当前葡萄糖数据，无需指血校正，免去了频繁采血的痛苦，有助于提高患者糖监测的依从性，但循证证据相对有限。CGM可以
发现不易被传统监测方法所探测到的隐匿性高血糖和低血糖，CGM的应用解锁了血糖度量衡的新指标-TIR，葡萄糖在目标范围内时间（tim
einrange，TIR）是评价糖尿病患者血糖控制水平的新指标。国际TIR共识推荐使用动态葡萄糖图谱（ambulatoryg
lucoseprofile，AGP）作为CGM标准化的报告形式。在解读AGP结果时应着重分析血糖的变化规律和趋势，并尽量查找造
成血糖异常波动的可能原因，CGM应用国际共识推荐的14个参数作为CGM标准化报告中的核心指标，其中，TIR、高血糖时间（time
aboverange，TAR）、低血糖时间（timebelowrange，TBR）等10个参数对血糖控制的临床评估有较大价值
，TIR受到了广泛关注，已有证据表明，TIR与糖尿病慢性并发症风险及全因死亡相关4，新版指南与《中国2型糖尿病防治指南（2020年
版）》一致，推荐将TIR纳入血糖控制目标。由于目前国内有关TIR的临床研究证据有限，且大多来自2型糖尿病。因此，新版指南参照201
9年的TIR国际共识，以表格的形式列举了成人非妊娠状态的1型糖尿病、2型糖尿病和老年及高危糖尿病患者的TIR、高血糖时间、低血糖时
间的推荐控制目标值，并建议大多数成人非妊娠状态的1型糖尿病及2型糖尿病患者的TIR控制目标为>70%，也强调应根据患者的具体情况
设定个体化的目标值（表1）。CGM通过AGP报告（右图）提供反映全天血糖水平变化的完善数据参数，包含众多指标：平均血糖，低血糖时间
、高血糖时间、变异性等，在众多指标中TIR逐渐在临床上引起医护人员和患者的广泛关注TIR作为全新血糖度量衡，临床上对其认识逐步深入
，相关推荐亦是逐步完善：Pubmed检索“TIR”，2009年首篇TIR用于糖尿病治疗领域研究发表，为一项病例回顾性研究，评价优化
糖尿病住院患者胰岛素治疗方案对于TIR的影响2017年2月在法国召开的第10届糖尿病先进技术与治疗国际会议AdvancedTec
hnologies&TreatmentsforDiabetes(ATTD）上，各国专家商讨并制定了CGM临床应用国际专家
共识，首次在国际共识中推荐TIR用于临床试验作为血糖控制的关键指标之一2019年2月在德国召开的第12届糖尿病先进技术与治疗国际会
议（ATTD）上，就TIR的临床应用召开专家研讨会形成首个国际共识文件《TIR国际共识推荐》，于2019年6月8日在线发表于Dia
betesCare，对TIR测定方法、技术要求、不同患者目标设定做出了具体推荐2020年ADA更新《糖尿病诊疗标准》指出HbA1c难以反映血糖波动及低血糖信息，最好联合使用SMBG或CGM和HbA1c评估血糖控制情况，采纳ATTD关于TIR指标评估血糖管理的推荐，是首个将TIR纳入推荐的权威糖尿病指南基于现有医学证据与临床实践，指南共识对于TIR目标进行一致推荐，对于大多数T1DM和T2DM推荐TIR>70%，并且认为TIR每增加5%，与T1DM、T2DM患者的临床显著获益密切相关TIR作为血糖度量衡，其意义还需要通过与糖尿病并发症的相关性来探讨，2019年发表的DCCT研究数据再分析，开启了一系列有关TIR与糖尿病并发症的研究探索美国Jaeb健康研究中心Beck教授利用DCCT数据，分析TIR与糖尿病并发症进展的相关性，以验证TIR是否可以作为临床试验的结局指标。研究基于DCCT研究中1440例糖尿病患者的数据，以SMBG所测7点血糖数据（每3个月1次）计算TIR（3.9–10mmol/L），并使用比例风险模型评估TIR与患者微量白蛋白尿及视网膜病变发生、发展的相关性结果显示TIR每下降10%，微量白蛋白尿的发生风险增加40%,TIR每降低10%，视网膜病变发生或进展的风险增加64%，P<0.001）并且DEVOTE研究事后分析首次探讨了TIR与大血管并发症的相关性，结果发现TIR>70%、TIR50-≤70%，相较于TIR≤50%，MACE发生风险减少31%、9%（HR:0.69,95%CI0.52-0.91;HR:9195%CI0.66-1.24）；TIR>70%、相较于TIR≤70%，MACE发生风险减少27%（HR:0.73,95%CI0.59-0.90）结果显示，CGM组TIR68%，显著高于非CGM组，CGM组新生儿健康状态显著改善微创及无创血糖监测进展近年来无创葡萄糖监测设备纷纷问世，包括采用近红外、红外、拉曼等光谱技术，经皮透析技术，基于代谢热及多参数算法技术，以夹手指、夹耳垂等检测方式获取葡萄糖结果。然而，只有少数仪器获得上市许可。隐形眼镜也在使用不同的技术进行研究，包括光学偏振、电化学传感、荧光等，但由于难以准确检测眼泪中的葡萄糖，因此没有进一步的进展。1，5?脱水葡萄糖醇（1，5?AG），可准确而迅速地反映1~2周内的血糖控制情况，尤其是对餐后血糖波动的监测具有明显优势，国内有学者建立了唾液1，5?AG的精确质谱检测方法，为今后糖尿病的无创监测和筛查提供了新的思路5。目前血糖自我评估的标准和法规只涉及SMBG和CGM设备的性能。对微创和无创真正被接受构成了巨大的挑战，因为它们的性能必须与CGM和SMBG相媲美，并需要相关检测标准出台，另外无创葡萄糖监测系统的准确度及与血糖数值变化的延迟性也是临床应用面临的最大挑战。总之，新版指南强调了每种监测方法的优势、特点和临床适用范围，以表格的形式列出了常用血糖监测方法的临床意义和应用指导。此外，对移动医疗、无创监测等新技术也做了简要介绍。我们期待科学技术日新月异的发展将不断为糖尿病监测领域注入新的活力，最终提高我国糖尿病综合管理水平。? |
|
