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在糖尿病患者中，低碳水饮食是个热门词汇，据说可以降糖和减重，一箭双雕。然而，低碳水饮食降糖效果究竟几何？低碳水饮食中脂肪较多，是否对心血管不利？糖尿病患者用这种饮食模式，是否会低血糖？这些问题都尚未很好回答。 日前，发表在《Diabetes Obes Metab》的一项开放标签随机对照研究提示，低碳水饮食（LCD）6个月，HbA1c降低了7.5±1.8 mmol/mol，体重和身体成分也有很大改变，安全性良好。 对于2型糖尿病（T2D），良好控制血糖，对预防微血管和大血管并发症至关重要，以减少热量摄入和增加体育锻炼为主的生活方式干预，仍是一线治疗。对于T2D，改变饮食模式也可以实现血糖控制和减重。 最近，传统饮食建议（包含高碳水、低脂肪、高纤维，注重能量限制），受到日益流行的限制碳水饮食的挑战。限制碳水饮食不仅可用于减肥，也可以改善T2D患者的血糖控制和减少降糖药。 最近的系统评价和荟萃分析，在T2D中对比了限制碳水饮食与低脂对照饮食的效果；然而，对于糖化血红蛋白（HbA1c）、减重和心血管危险因素的影响，这些研究有的结论相互矛盾。报告结论不一，部分是因限制碳水的程度不一。 为了更好区分不同的临床试验，有学者提议将限制碳水饮食进行分类：碳水摄入＜10 %（总能量摄入量的百分比），为极低碳水生酮饮食（VLCKD）；10%～25 %为低碳水饮食（LCD）；26%～45 %为中度碳水饮食；＞45%为高碳水饮食。 有证据表明，对于T2D，碳水限制程度越高，降糖效果越大，但这是否也适用于心血管危险因素，如血脂异常和血压，以及人体成分测量，尚不确定。 有人担心，限制碳水饮食中摄入了更多脂肪，可能增加心血管疾病（CVD）风险，特别是饱和脂肪酸（SFA）摄入量增加。然而，与限制脂肪相比，限制碳水高脂肪饮食似乎可轻微改善血浆甘油三酯和高密度脂蛋白（HDL）胆固醇，但对低密度脂蛋白（LDL）胆固醇或血压几乎没有影响。 对T2D患者，限制碳水饮食是否促使人体成分产生有益改变，研究甚少。一项研究比较了持续24周低热量LCD和对照饮食的效果，两组均加强锻炼。结果显示，脂肪含量、瘦体重和腰围的减少程度相当，但LCD对T2D患者人体成分的单独影响，仍有待阐明。 虽然大多数综述和荟萃分析显示，在T2D患者中，与对照饮食相比，限制碳水饮食降糖效果更大，但很明显，这些结果往往受到限制碳水之外的其他因素的影响。因此，限制碳水的降糖效果，可能被低估，同时停止降糖药是限制碳水组的一个目标。此外，在两组中，限制碳水和限制热量通常是一起的，对照组仅仅或同时减少热量摄入和增加体育锻炼。众所周知，限制热量带来的减重也会降低HbA1c。因此，限制碳水对HbA1c、减重和心血管危险因素的独立效应，这些因素可能会造成混杂。 发表在《Diabetes Obes Metab》的这项研究，在T2D中，考察了不限制热量低碳水饮食对血糖控制、人体组成和心血管危险因素的有效性和安全性，指导患者维持其非胰岛素药物治疗和体育锻炼。 该项开放标签随机对照试验中，以2:1的比例，将T2D患者随机分为两组：一组是低碳水饮食组，碳水占总能量摄入的百分比最高为20 %（n=49）；另一组是对照饮食组，碳水占50～60 %（n=22）。两组都干预6个月。 患者入组时及3个月和6个月后，进行血液样本分析、人体成分测量、血压、基于加速计的体育活动评估和饮食日记。用双能X线吸收法扫描测定脂肪总含量和瘦体重。报告各组间自基线变化的平均差异。 低碳水饮食组碳水摄入量减少到13.4 %，脂肪摄入量增加到63.2 %，与对照组相比，碳水化合物摄入量降低了-30.5±2.2 E%，脂肪摄入量增加了30.6±2.2 E%（所有P＜0.001）。 3个月后，与对照组相比，低碳水饮食组降低了HbA1c（-8.9±1.7 mmol/mol；P＜0.0001），6个月后这种效应仍然保持（-7.5±1.8 mmol/mol；P＜0.0001）。 与对照组相比，低碳水饮食还能减轻体重（-3.9±1.0 kg）、降低体重指数（-1.4±0.4 kg/m2）和腰围（-4.9±1.3 cm）（所有P＜0.01），同时总脂肪量（-2.2±1.0 kg；P=0.027）和瘦体重（-1.3±0.6 kg；P=0.017）减少。 6个月后，血脂和血压均无变化。运动水平仍然维持，无严重低血糖发作。 因此，对于T2D患者，不限制热量高脂肪的低碳水饮食，对血糖控制和身体成分有显著有益影响，对心血管危险因素无不利影响。就经典的心血管危险因素和低血糖而言，将碳水摄入量减少到10%～25 %，似乎是一种有效和安全的营养干预方法。 该研究的主要发现是： 1、3个月后，不限制热量的低碳水饮食会显著降低HbA1c，并且在6个月后保持；调整药物、性别、年龄、糖尿病病程和吸烟后，或亚组分析排除磺脲类和胰岛素使用者或非降糖药物的使用者后，均不影响低碳水饮食对主要结局（即HbA1c）的影响； 2、3个月后，不限制热量低碳水饮食组体重和BMI下降，且在6个月后下降幅度更大，表明该研究参与者对饮食指导具有较高的依从性； 3、不限制热量低碳水饮食显著降低了体重、BMI和腹部肥胖，从而改善了身体的脂肪分布，而这被认为可以防止心血管疾病和死亡。这说明，用相等热量的脂肪替代碳水化合物，会导致能量消耗稍高。这一机制可能包括儿茶酚胺和甲状腺激素等激素的变化，调节食欲和饱腹感激素的变化，也可能起到一定作用； 4、不限制热量的低碳水饮食减少了瘦体重含量，这是因为低碳水饮食会减少肌肉（～400g）和肝脏（～100g）中的糖原含量，导致身体水分流失（每克糖原需要3g水），从而导致体重减少1～2千克。 总的来说，T2D患者进行为期6个月的不限制热量低碳水饮食，并保持体育锻炼和使用降糖药物，能显著降低HbA1c、体重、BMI和腹部肥胖。而其他心血管危险因素没有变化。低碳水饮食组低血糖或不良事件的风险没有增加，但胃肠道症状有增加。 这表明，在自由生活条件下的T2D患者，不限制热量低碳水饮食对血糖控制和身体组成有临床相关有益影响，并对心血管危险因素、低血糖和不良事件方面是安全的。然而，还需要进一步开展长期研究，来证明这些影响是否可以持续6个月以上。 （选题审校：胡杨 编辑：余霞霞） （本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。） 参考资料： Diabetes Obes Metab. 2022 Apr;24(4):693-703. Effects of a 6-month, low-carbohydrate diet on glycaemic control, body composition, and cardiovascular risk factors in patients with type 2 diabetes: An open-label randomized controlled trial https://pubmed.ncbi.nlm./34984805/ |
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