大家常说:“爱情是永恒的主题。”其实,死亡更是一个“永恒的主题”。之所以“永恒”,一是因为它的无解,世人不可能有真正的死亡体验。二是因为它重要,用北京大学医学人文学院王一方教授的话说,不解开对死亡的困惑,就会让人始终活在对死亡的恐惧中,临终时痛苦万分。从社会层面看,对死亡的恐惧还是造成过度医疗和临终阶段过度抢救的重要原因。
今天,我想重点讲一讲与死亡密切相关的另一个问题:衰老。
与死亡一样,衰老也是一种必然,而且是一道生命长坡。除去各种原因引起的早逝,一般人都会经由衰老走向死亡,衰老是死亡的前奏。
什么是衰老呢?世界卫生组织的定义是:“衰老是体内各种分子和细胞损伤随时间逐步积累的过程。”著名医学人文作家葛文德通过生动的案例表明:“衰老是一系列连续不断的功能丧失。”
美国开国元老托马斯·杰弗逊在71岁时曾写信给78岁的美国第二任总统约翰·亚当斯,信中有一段写得很形象:“我们的机器已经运转了七八十年了,可以预料到它们将会损坏。这里一个轮轴、那里一个轮子,现在一个齿轮、下次一个弹簧,都将会出现故障。虽然我们能暂时将其修理好,但机器终究都是会停止运转的。”
衰老既是独立的状态,又与疾病相互依存。形象地说,衰老与疾病是两个轨道上跑的车,但又随时可能发生变轨、并轨。
一方面,衰老是疾病的温床,会形成也会加速某些疾病的进展;另一方面,疾病又可能助推衰老的进程。但无论有没有疾病,人到了一定年龄,身体都将处于持续衰老的过程中,积累到一定程度,通常会进入“无疾而终”的境地。当然,不排除疾病在其中充当了“扳机”,触发了“多米诺骨牌”效应(由多器官衰弱演化为多器官衰竭)。
在衰老与死亡之间,有一个时期叫深度衰老,医学上称之为生命末期,也就是安宁疗护(临终关怀)发力的阶段。这项工作非常重要,关系到每一个人生命落幕时的质量。
衰老是一个过程,会在全身各处相继发生,人与人之间只是发生早晚与顺序有所不同。人在衰老时,最普遍与突出的表现是全身血管变窄、器官供血不足,并由此带来各个器官的功能衰退,其中严重的心脑血管粥样硬化病变可能导致心肌梗死与脑卒中。
人在衰老时,免疫功能普遍下降,抗感染能力低下,少量病原微生物侵入就容易导致严重感染。感染情况表现在多个器官,尤其是肺部。
人在衰老时,多种激素水平下降,导致肌肉萎缩无力、骨质疏松,容易跌倒和骨折;脑细胞数量和相互间连接减少,记忆力下降,严重时导致痴呆等精神障碍,失智、失忆会相继发生;基因在复制、转录、翻译时出错的机会增加,错误叠加累积,加上免疫力下降导致的纠错能力减弱,癌症发病几率会大大增加……
所有这些,不仅表现为人的各种生理功能衰退,还常常导致各种各样的疾病。
衰老不仅增加疾病的发生概率,还使疾病的性质和病理过程发生显著的改变。同样的病,老年人的临床表现、治疗反应和转归会与一般成人有很大差别。例如,老年人即使严重感染时,也可能不发烧,白细胞数升高不明显;老年人对手术打击和药物副作用的耐受力明显降低等。所以,对老年人疾病的诊断与治疗也应与一般成人有所区别。我们现在临床上对此还不够重视,往往影响医疗质量,乃至造成医疗事故。
衰老是一个全面的过程,多器官功能相继衰退,老年人往往有多种疾病同时存在。所以给老年人看病必须更加注重系统分析,分清主次,解决主要矛盾。如果按一个一个病分科诊治,必然顾此失彼,甚至互相冲突,带来严重后果。
现在很多老年人一天服用7~8种甚至十几种药物,这是分科诊治带来的结果,每科医生都只顾及某一系统、某一器官的疾病,缺乏统筹考虑。药物都是有毒副作用的,这些毒副作用还具有叠加效应,即使毒副作用不明显,各种药效之间也可能相互冲突。因此,多种药物同时服用常常会对身体有害。老年医学专家已达成共识,那就是老年人每天同时服用的药物不应超过5种。