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门诊和网上咨询中，常常有静脉曲张患者问：CHIVA技术这么好，为什么很少医生做呢？为什么公立医院不开展呢？ 在回答这个问题前，我们先回顾一下几千年前下肢静脉曲张对人类的困扰。 公元前1550年的古埃及埃伯斯古医书，首次描述下肢静脉曲张对人类的影响，文献提及“建议治疗蛇形扩张的下肢静脉，以避免致命的出血和死亡”。  埃伯斯古医书 公元前400年，雅典卫城的许愿碑上一个人抱着患有静脉曲张且浮肿的腿，由此可表明，人类与静脉曲张的斗争古而有之。  古希腊卫城许愿石板 医学之父—希波克拉底，在公元前360年，发现下肢静脉曲张和腿部溃疡相关，并提出应该治疗静脉曲张，当时建议的治疗方法包括：穿刺放血、烧灼静脉、绷带缠绕......  希波克拉底 在接下来的几个世纪里，治疗方法的发展更是多种多样，层出不穷。 随着外科技术的发展以及微创理念的推广，近现代的主流治疗方法包括：大隐静脉高位结扎+抽剥手术、腔内热消融（激光、射频）、硬化剂、旋切、凝胶闭合等等。  静脉抽剥手术  腔内射频消融  腔内激光消融 大家可以仔细看看，有没有发现上述这些治疗方法的本质都是一样：想尽各种办法破坏、废弃静脉，砍草除根。 可以说跟几千年前的治疗方法本质是一样的，只不过外科微创理念的发展，可以做到越来越微创，手术安全性越来越高。 直到1988年，下肢静脉曲张的治疗理念发生了变化，法国的血管外科教授Claude Franceschi提出了不同于传统破坏、废弃静脉的治疗理念：基于血流动力学分析的保留静脉的门诊局麻治疗（CHIVA）。 仔细拜读Franceschi教授的著作，会发现CHIVA的诞生是源于临床的观察和实践： 当我们站立时，腿部的静脉曲张会明显凸起，但是当我们倒立或者平躺把腿抬高时，会发现静脉曲张消失不见。  Franceschi手稿：倒立的时候静脉曲张消失了 这是为什么？其实是因为重力（压力）的问题才导致腿上的静脉扭曲扩张，只要这种异常的压力问题解决了，其实静脉曲张是可以得到恢复，而不需要抽剥或者烧灼废弃静脉。  CHIVA书稿：Trendelenbourg 和 Perthes试验就已经说明一切 经过30多年的发展，全球CHIVA专家的临床实践后，发现CHIVA的临床结果、并发症、远期复发率等指标均优于传统手术，相关的研究、文献、书籍等著作近120项。 CHIVA技术治疗优势被收录入最新版(2019)血管外科界经典教科书《Rutherford’s Vascular Surgery》：  张强医生集团作为最早在国内引入和开展CHIVA的专科团队，已累积20000余例的静脉曲张治疗经验，是目前中国以及亚洲地区经验最多、最好的团队，以下为张强医生集团国际静脉病中心部分治疗案例，可以看出CHIVA不仅适合早期的静脉曲张患者，对于晚期合并色沉、溃疡的患者也有不错的疗效。  CHIVA治疗C3级患者前后对比  CHIVA治疗C4级患者前后对比 CHIVA治疗C5级患者前后对比 CHIVA治疗C6级患者前后对比 患者接受CHIVA治疗后与医生拥抱 回到本文的主题：既然CHIVA技术这么好，为什么很少医生做呢？为什么公立医院不开展呢？ 从以下几个角度跟大家简单探讨一下： 一、治疗目标不一致传统破坏、废弃静脉的手术方式，治疗目标是：针对所有功能不全、扭曲扩张的静脉，尽可能全部、彻底的废弃。 也经常有患者问，血管不是都切除了吗？不是都烧掉了吗？那为什么手术后还会复发呢？ 其实背后有一个基本的血流动力学问题，我们身体上所有的静脉血管都遵循一个规律：由皮肤毛细血管 ➡️ 表浅小静脉 ➡️ 浅静脉主干 ➡️ 深静脉 ➡️心脏。 如果我们把浅静脉主干废掉，那么皮肤的毛细血管、表浅小静脉的回流压力就会增大，承受了过大的压力就会逐渐扭曲扩张，从而产生复发的静脉曲张，当然术后复发可能有多种因素，需要仔细分析原因。 CHIVA的治疗目标又是什么？ 降低静脉系统的压力：这是理解血流动力学理念和CHIVA治疗的核心，CHIVA不是单纯的针对扭曲扩张的静脉，而是主刀医生在术前通过详细的超声血流动力学分析，找出反流的源头，明确血流路径以及回流的通路，手术结扎功能不全的静脉，保留回流的通路，术后静脉内的压力降低，静脉曲张也会逐渐回缩。 打个比喻： 腿部静脉曲张就像是海水倒灌的河道，会明显扩张，反流点就是海水倒灌的位置，静脉曲张就是扩张的河道。 CHIVA的手术操作是结扎反流点，也就是阻断海水倒灌的位置，河道的水就会变少，压力也会降低，因此河道会逐渐回缩变小，河道可以得以保留，继续使用，无需破坏或废弃。 图源腾讯医典 由于CHIVA技术可以保留隐静脉主干，术后还可以引流表浅静脉和毛细血管的血流，因此远期复发的概率要低于传统手术。 很多医生会理解成：这不就是简单的分段结扎术吗？ 图源某医生公众号 这段文字是来源于某个血管外科医生的公众号文章，可以看出哪怕是血管外科医生，如果没有深入了解CHIVA的理念，对于CHIVA的理解也是比较片面、不正确的。 这段文字把CHIVA简单归为一个外科手术操作（分段结扎术、点式抽剥），但实际上，CHIVA的核心是血流动力学评估和策略性的问题。 打个比喻： 打仗的时候必定是先研究好战略以及全面了解敌人的情况（策略性思维、精确评估），至于武器用的是坦克还是大炮（技术层面），其实不是最重要的。但是上面这段描述CHIVA的文字就着重描写武器层面（技术层面），没有充分理解CHIVA技术背后的策略和血流动力学的精髓——降低静脉压力。 这也是一般的医生难以掌握CHIVA的一个原因。 传统大隐静脉高位结扎要求结扎大隐静脉和5个分支，想要“更彻底”的去除静脉，然而这避免不了更大的切口、创伤以及出血，容易产生静脉炎和静脉血栓，形成新生血管，这是术后复发的常见原因。 CHIVA技术则要重点保留这些分支，起到向下冲刷大隐静脉主干的作用，从而降低术后浅静脉炎和血栓发生的风险。此外，CHIVA术后可以即刻下地走路活动，可以更进一步的减少术后发生静脉炎和静脉血栓的概率。 所以，上述“存在结扎隐静脉主干而不剥离继发的远期隐静脉血栓形成”的描述也是不正确的，有大量的研究表明，CHIVA术后静脉炎、静脉血栓的发生率要低于传统抽剥手术或腔内热消融手术，而且绝大部分是无症状的。 二、治疗模式不一样传统手术针对的是静脉曲张本身，术前一般不做详细的超声血流动力学评估，由此产生的问题是容易错漏，包括遗漏真正的根源或者错杀无辜的静脉，这是术后复发的常见原因。不过，目前已经有越来越多的外科医生意识到超声的重要性，会在术前超声评估以及术中超声定位，但大部分还是不能够充分了解患者的真实情况。 此外，目前公立医院绝大部分的模式是：临床医生开单——超声科医生检查出报告——临床医生看报告诊断和治疗，超声检查和临床实际情况分割也是容易产生误差的原因。 CHIVA治疗的模式则要求主刀医生亲自实施血流动力学分析，充分了解患者的血流模式，判断反流点、血流通路和回流点，得出血流动力图，从而设计相应的个体化手术方案，因此整个过程需要花费20-30分钟，从而确保不会错漏。 三、治疗理念不一样传统手术的理念是：坏了就切掉，不管三七廿一，而且还要很彻底，因此目前的治疗方法会杂交各种技术（热消融、点式剥脱、硬化剂）。 CHIVA技术的理念是：理性分析，科学设计，尽可能保留珍贵的隐静脉，以供后续旁路、搭桥所用。 破坏容易、重建难，能保留的组织器官尽可能保留，这也是外科微创理念的原则之一。 四、学习培训方式不一样抽剥手术通常只需简单的培训就能够掌握，适合在基层医院快速推广，腔内热消融则需要依靠设备的精准热能调控以及术前充分的肿胀液注射，同样对医生的要求较高，目前在三甲医院开展较多。 CHIVA技术的培训更多的是在血流动力学分析上，培训的是策略性思维以及对血流动力学的理解，如何根据病人的情况科学的设计相应的方案，因此需要花费更多的时间培训和实践。 目前已有不少公立医院的医生在尝试开展CHIVA技术，不过需要警惕部分医生打着CHIVA的名义，实施的是传统的点式剥脱手术和单纯的分段结扎术。 有研究表明，经验不足的医生实施CHIVA得出的临床效果不如传统手术，因此，如果决定选择CHIVA手术，一定要选择经验充足、正规的医生团队。 此外，目前公立医院的医疗设置，无法确保每一位患者都能够充分得到评估和沟通，而CHIVA技术是需要精细的术前评估、方案设定、充分的术前沟通以及规范的术后随访，专业的静脉病中心则可以保证每一位患者的治疗标准和治疗效果。 综上所述，由于治疗目标、治疗模式、治疗理念以及学习培训的方式不一致，目前CHIVA技术仍很难在公立医院广泛推广，作为最好的静脉曲张治疗技术，CHIVA技术经过30年的实践和推广，其优势毋庸置疑，不过仍然需要保持谦逊的学习态度，认真对待每一位患者，同样作为医生，也需要规范学习和培训，随着全球CHIVA技术的培训和认证项目落地，相信会有越来越多的医生能够掌握CHIVA，惠及更多的静脉曲张患者。 CHIVA全球认证项目 参考文献：1-Papakonstantinou et al. No touch technique of saphenous vein harvesting: Is great graft patency rate provided? Thorac Cardiovasc Surg. 2015 Oct;150(4):880-8. doi: 10.1016/j.jtcvs.2015.07.027. Epub 2015 Jul 15. 2-Samano and al.The no-touch saphenous vein for coronary artery bypass grafting maintains a patency, after 16 years, comparable to the left internal thoracic artery: A randomized trial.. TRIAL REGISTRATION: ClinicalTrials.gov NCT01686100.Copyright © 2015 The American Association for Thoracic Surgery. 3-Marcello Romiti, et al. Meta-analysis of infrapopliteal angioplasty for chronic critical limb ischemia J Vasc Surg 2008;47:975-81. 4-Maximiano Albers et al.Meta-analysis of popliteal-to-distal vein bypass grafts for critical ischemia J Vasc Surg 2006;43:498-503. 5-Ziza V et al. 1, The level of performance of cold-stored venous allograft is inferior to autologous vein sources.Outcomes of cold-stored venous allograft for below-knee bypasses in patients with critical limb ischemia. 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