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一、定义 创伤是指机械性致伤因素作用于人体所造成的组织结构完整性的破坏或功能障碍，是临床最常见的一种损伤。 二、分类 1、按伤后皮肤完整性分类 （1）、皮肤完整无破损为闭合伤：如挫伤、扭伤、挤压伤、震荡伤、关节脱位和半脱位、闭合性骨折及闭合性内脏伤等； （2）、有皮肤破损者为开放伤：如擦伤、刺伤、切割伤及撕裂伤等。 2、按受伤部位分类 可分为颅脑、颌面部、颈部、胸（背）部、腹（腰）部、骨盆、脊柱 脊髓和四肢伤等。 3、按伤情轻重分类 一般分为轻、中度、重度3度。 （1）、轻度：主要伤及局部软组织，无生命危险，只需局部处理或小手术治疗； （2）、中度：主要是广泛软组织损伤、四肢长骨骨折、肢体挤压伤及一般腹腔脏器损伤等，需手术治疗，但一般无生命危险； （3）、重度：主要指危及生命或治愈后留有严重残疾者。  三、病理生理 （一）局部反应 1、主要表现为创伤性炎症反应，与一般急性炎症反应基本相同； 2、创伤后组织破坏释放各种炎性介质，引起毛细血管壁通透性增高，血浆成分外渗；白细胞等趋化因子迅速聚集于伤处吞噬和清除病原微生物或异物，并出现疼痛、发热等炎症表现； 3、一般3~ 5 日后趋于消退； 4、局部反应的轻重与致伤因素的种类、作用时间、组织损害程度／性质、污染程度以及是否有异物存留等有关。 （二）、全身反应 全身反应即全身应激反应，是致伤因素作用于机体后引起的一系列神经内分泌活动增强并引发各种功能和代谢改变的过程，是一种非特异性应激反应。 1、神经﹣内分泌系统反应 （1）、在疼痛、精神紧张、有效血容量不足等因素综合作用下，下脑﹣垂体﹣肾上腺皮质轴和交感神经﹣肾上腺髓质轴分泌大量儿茶酚胺、肾上腺皮质激素利尿激素、生长激素和胰高血糖素； （2）、肾素---血管紧张素---醛固酮系统也被激活； （3）、3个系统相互协调，共同调节全身各器官功能和代谢，动员机体的代偿能力，对抗致伤因素的损害作用，保证重要脏器的灌注。 2、体温变化 创伤后大量释放的炎症介质如肿瘤坏死因子、白细胞介素等作用于下丘脑任温调节中枢引起机体发热。 3、代谢变化 主要表现为： （1）、基代谢率增高； （2）、能量消耗增加； （3）、糖、蛋白质、脂肪分解加速，糖异生增加； （4）、水电解质代谢紊乱。 4、免疫反应 （1）、中性粒细胞、单核﹣巨噬细胞吞噬和杀菌能力减弱； （2）、淋巴细胞数量减少、功能下降； （3）、免疫球蛋白含量降低； （4）、补体系统过度耗竭等因素综合作用导致机体免疫防御能力下降，对感染的易感性增加。 （三）、组织修复和创伤愈合 1、组织修复的方式 （1）、基本方式：伤后增生的细胞和细胞间质再生增殖、充填、连接或代替缺损组织； （2）、理想的修复：完全由原来性质的组织细胞修复缺损组织，恢复其原有的结构和功能，称为完全修复； （3）、由于人体各种组织细胞固有的再生增殖能力不同，大多数组织伤后不能由原来性质的细胞修复而是由其他性质的细胞（多为成纤维细胞）增生替代完成。 2、创伤的修复过程 一般分为3个既相互区分又相互联系的阶段。 （1）、炎症反应阶段： ①、伤后立即发生，常持续3~ 5 日； ②、主要是血管和细胞反应、免疫应答、血液凝固和纤维蛋白的溶解； ③、目的：清除坏死组织，为组织再生和修复奠定基础。 （2）、组织增生和肉芽形成阶段： ①、局部炎症开始不久，即可有新生细胞出现； ②、成纤维细胞、内皮细胞等增殖、分化、迁移，分别合成、分泌胶原等组织基质和逐渐形成新生毛细血管，并共同构成肉芽组织，充填伤口，形成癜痕愈合。 （3）、组织塑形阶段： ①、主要是胶原纤维交联增加、强度增加； ②、多余的胶原纤维被胶原蛋白酶降解； ③、过度丰富的毛细血管网消退，伤口黏蛋白和水分减少，最终达到受伤部位外观和功能的改善。  3、创伤愈合的类型 （1）、一期愈合： ①、组织修复以原来细胞为主，仅含少量维组织，局部无感染、血肿及坏死组织，伤口边缘整齐、严密、呈线状，组织结构和功能修复良好； ②、多见于创伤程度轻、范围小、无感染的伤口和创面。  （2）、二期愈合： ①、以纤维组织修复为主，修复较慢，瘢痕明显，愈合后对局部结构和功能有不同程度的影响； ②、多见于损伤程度重、范围大、坏死组织多及伴有感染的伤口。  4、影响创伤愈合的因素 （1）、局部因素： ①、伤口感染是最常见的影响因素； ②、其他：创伤范围大、坏死组织多、异物存留，局部血液循环障碍、伤口引流不畅、伤口位于关节处、局部制动不足、包扎或缝合过紧等凹不利于伤口愈合。 （2）、全身因素： 主要有高龄、营养不良、大量使用细胞增生抑制剂（如皮质激素等），合并有糖尿病、结核、肿瘤等慢性疾病及出现全身严重并发症（如多器官功能不全）等也常影响伤口愈。 四、临床表现 1、局部表现 (1）、疼痛： ①、疼痛的程度与创伤程度、部位、性质、范围、炎症反应强弱及个人耐受力等有关； ②、疼痛于活动时加剧，制动后减轻，常在受伤2~3日后逐渐缓解。 (2）、肿胀： ①、由局部出血及液体渗出所致，常伴有皮肤青紫、瘀斑、血肿，伤后2~3日达到高峰； ②、严重肿胀可致局部或远端肢体血供障碍。 (3）、功能障碍：由局部组织结构破坏、疼痛、肿胀或神经系统损伤等原因所致。 (4）、伤口和出血： ①、开放性创伤多有伤口和出血； ②、因创伤原因不同，其伤口特点不同，如擦伤的伤口多较浅；刺伤的伤口小而深；切割伤的伤ロ较整齐；撕裂伤的伤口多不规则； ③、受伤程度和部位不同，其出血量不同。若有小动脉破裂，可出现喷射性出血。 2、全身表现 (1）、体温增高：中、重度创伤病人常有发热，体温一般不超过38.5℃，并发感染时可有高热，颅脑损伤致中枢性高热体温可高达40℃。 (2）、全身炎症反应综合征： ①、创伤后释放的炎性介质、疼痛、精神紧张和血容量减少等因素引起体温、心血管、呼吸和血细胞等方面的异常； ②、主要表现：体温增高或过低，意识障碍，呼吸急促或困难，脉搏微弱，脉率过快或心律不齐，收缩压或脉压过低，面色苍白或口唇、肢端发绀。 五、辅助检查 1、实验室检査 （1）、血常规可判断失血、血液浓缩或感染等情况； （2）、尿常规有助于判断有无泌尿系统损伤和糖尿病； （3）、血清电解质和血气分析有助于了解有无水、电解质、酸碱平衡失调； （4）、对疑有肾损伤者，可进行肾功能检査； （5）、血、尿淀粉酶有助于判断是否有胰腺损伤等。 2、影像学检查 （1）、 X 线检査可了解有无骨折、脱位、胸腹腔有无积液积气、伤处异物情况等； （2）、超声、 CT 和 MRI 有助于实质性器官损伤及脊髓、颅底、骨盆底部等处损伤的诊断。 3、诊断性穿刺和导管检查 （1）、胸腔穿刺可明确血胸或气胸；腹腔穿刺或灌洗可明确内脏破裂、出血；心包穿刺可证实心包积液或积血； （2）、放置导尿管或膀胱灌洗可诊断尿道或膀胱的损伤，留置中心静脉导管可监测中心静脉压，辅助判断血容量和心功能。 |
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