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安徽的患者某A，女性，52岁。主要症状是干咳5月余。 病情及诊疗过程： 2019年11月21日于安徽某健康体检中心LDCT示左肺上叶及下叶见微小结界灶，较大者直径约3mm，边界清，期间因疫情原因未复查随访。报告如下：
2021年11月12日于安徽另一健康体检中心LDCT示左肺上叶不规则条索状及团片状影，边缘不清，相应肺纹理增粗明显。左肺下叶见不规则结界灶，直径约10mm，边界欠清，周围见毛刺征象。 2021年11月24日于上海某三甲A医院行胸部CT增强。报告如下：
遵医嘱盐酸左氧氟沙星片（严必妥，0.25g*14片）每日1次口服2周，期间自行配服中药，干咳症状无明显改善。当时影像图片如下：
左上叶尖后段病灶1：局部血管略增粗，伴周围模糊影，轮廓不清。疑似局部炎症性。
左肺下叶背段病灶2：开始出现，密度偏高，叶间裂牵拉
左上叶舌段病灶3：开始出现，片状模糊影；病灶2是磨玻璃偏实性密度（粉色箭头），叶间裂受牵拉明显（蓝色箭头），病灶边缘有微血管或毛刺样（桔色箭头），病灶周边有少许磨玻璃影（绿色箭头）。
显示病灶2与病灶3，见病灶2的改变主要在肺血管周围
病灶3处桔色箭头示肺血管，其周围片状模糊影，边界不清；病灶2也是偏实性密度伴有周围模糊的影子。
上图示病灶2与病灶3，轮廓显模糊，边界不清
以上图像均示病灶边缘模糊不清，整体的轮廓范围还是较为清楚的，卫星灶不明显。
上图示病灶3内有支气管穿行，感觉支气管略有扭曲似的（黄色箭头）
上图病灶3较为明显层面，见病灶与肺血管间隙不清融在一起，内部支气管走行，略有扭曲，边缘少许磨玻璃成分，病灶的边界是欠清晰的。
病灶边缘部分区域有细毛刺样征（紫色箭头）
病灶与胸壁间有条索状相连，感觉似亚段的段间裂似的，但其是异常增厚的（砖色箭头）；病灶边缘有局部细毛刺（紫色箭头）；有少许淡的磨玻璃成分（绿色箭头）。
肺血管异常增粗（桔色箭头）
异常增粗的肺血管以及异常增厚的亚段间裂
病灶少许淡磨玻璃成分（绿色箭头）以及异常增粗的亚段间裂（姑且这么认为）
病灶边缘部位
增强纵隔窗显示病灶3与血管之间几乎没有间隙，与支气管之间也没有缝隙，但似未见明显侵犯或长到支气管中去的样子。上图桔色箭头示强化的肺血管；红色箭头示病灶；黄色箭头示支气管。 2021年12月27日于长海医院行胸部CT平扫示两肺磨玻璃结节较前相仿。 2021年12月28日网上向我问诊，我的回复意见是：肺部多发病灶密度、边缘模糊、收缩力弱，支气管未见显著受侵犯。考虑炎性可能性大些。建议查结核和隐球菌，肿瘤不首先考虑。另外，建议其下次复查时查下左肺上叶靶扫描，以观察细节信息。 2021年12月29日于上海某三甲B医院查G试验、GM试验、肺隐球菌乳胶凝集试验、T-SPOT试验均阴性。遵医生建议头孢地尼（达力先，0.1g*6片）每日3次口服1个月，期间自行配服中药，干咳症状无明显改善。 2022年2月18日于上海A医院行胸部CT平扫示右肺上叶单发磨玻璃结节影，大小约5mm*4mm，左肺上叶单发部分实性结节影，大小约11mm*7mm。左肺上叶、左肺斜裂多发实性结节影，长径范围约3-25mm，较大者大小约25mm*13mm，位于左肺上叶下舌段，可见分叶、毛刺、胸膜凹陷、充气支气管征象。病灶2与病灶3的影像截图如下：
2022年2月20日网上再次向我问诊，我的回复意见：病灶稍微不太舒服的点在于病灶有所增大，叶间胸膜有些凹向病侧，其他影像特征不太符合恶性。建议适当随访，仍宜查靶扫描为妥。 2022年2月22日于上海B医院电子支气管镜及超声支气管镜检查，均未见明显异常，左上叶舌段支气管肺泡灌洗液细菌、真菌、结核均阴性，病理未找到恶性脱落细胞。结果如下：
诊断与治疗均限入僵局，抗炎治疗没有明显效果，气管镜阴性，随访后又没有吸收好转，但也无显著进展。 2022年3月29日专程从上海来金华面诊，并进行了HRCT及左上肺靶扫描检查 。图像展示如下：
上图示病灶1，仍在，密度甚低
上图示病灶3，仍是边缘模糊的实性结节
上图是病灶2，仍没有吸收好转，叶间胸膜牵拉明显。
病灶出现
病灶边缘模糊，就在肺血管周围
另出现病灶4：轮廓较清，密度较低的磨玻璃影；病灶3仍是模糊的，界限不清。
病灶边界不清，但整体轮廓范围还是明显的，病灶不是太致密，边缘有少许磨玻璃成分，围绕支气管与肺血管
边缘显糊，不太致密
病灶内的支气管感觉较为僵硬，略有扭曲（黄色箭头），边缘不光滑
左下病灶叶间胸膜牵拉明显，密度基本实性，但非致密；上叶舌段病灶有支气管穿行，轮廓总体还清，但边界不清，与胸壁间有异常的条索状，按走行似乎是亚段间裂。
上图除了原先描述的影像特点以外，桔色箭头所示是肺血管，而且异常增粗，此层实际上病灶有形成分已经较少，主要是支气管与血管，并它们之间的间隙不清，合并夹杂着结节的成分
以上诸图也示类似情况
纵隔窗上见病灶实性密度（红色箭头），夹在两支气管之间（黄色箭头） 下面集中显示一下连续层面的靶扫描后处理图像，因为我觉得这些图比较能反应病灶与肺血管的关系：
桔色箭头示肺血管
绿色箭头示病灶的有形成分，我们发现血管与病灶间没有任何间隙或分界，感觉血管被病灶侵蚀似的！
上图层面又加进来支气管，且支气管、病灶与肺血管三者之间都没有分界线，融为一起了的。
肺血管已经不明显，但病灶较为明显了，对支气管有压迫，而且之间是模糊的
有形成分减少，支气管分叉
支气管壁扭曲变形，病灶与支气管间没有缝隙或分界
病灶夹在支气管之间。
矢状位见病灶处的支气管壁僵硬 下面是三个时间段的主病灶对比：
病灶没有显著变化。 影像印象： 这样的病灶在影像上更倾向炎症性。但是基于：1、抗炎治疗无好转吸收；2、与血管与支气管间隙不清；3、叶间胸膜牵拉凹陷；4、相关结核、隐球菌等检查阴性；4、病灶邻近支气管僵硬。恶性并不能排除！ 临床决策： 对于倾向炎性但无法排除恶性的这种病灶，到底进一步该怎么办？要不要手术？我想我们可以换个角度来看：假定病灶是良性，随访当然没有关系，了不影响预后，但已经随访及治疗了4个月了，并无好转；假定最后是恶性，那么能否继续随访是关键，这种实性密度的病灶，如果恶性，那是有可能会转移的！如果随访过久，转移了，那预后天差地别！而若手术会如何呢？假定最后是良性，单孔胸腔镜下局部切除，解决了病灶性质问题，得以完全放心并去除隐忧，代价是胸壁一个3厘米左右的切口，花2-3万的费用（总费用），术后住院2-3天，楔形切除对肺功能整体影响其微；假定最后确实是恶性，那么手术显然更是该早进行的。本例还有个特别这处在于：病灶2与病灶3考虑是同样性质的，因为影像上的表现是类似的，只是位置不同。下叶背段的病灶邻近叶间裂，胸腔镜进去后可以先切此灶，送快速切片，若良性，舌段的可以再局部大点的楔形切除，也可不切（反正是良性的）。若恶性，则因为多发病灶，也可妥协性加做上叶舌段切除，并清扫纵隔淋巴结了事（当然如果患方要求切上叶，也能耐受，只是年纪不大，多发结节容易再长新的，所以个人觉得在患方充分理解并同意下，也可只切肺段）。 我回复患方的意见：从影像上看，病灶60-70%的可能是良性的，比如慢性炎。但是随访无好转、消炎无吸收，而若真落到30-40%的恶性里面，由于偏实性的病灶是有风险的。我认为下叶病灶靠叶裂，能先单孔局部切除，如果快速切片报良性的，那么上叶舌段的病灶可切，也可不切，形态性质是类似的；如果报恶性，则加上叶舌段切除以及纵隔淋巴结清扫。病理多应是腺泡为主型，进展也不明显，恶性程度不会很高，有转移的可能性小。以上供参考！ 后续： 但今天写这篇文章后又非常仔细的前后看了这些片子，感觉恶性的可能性在增大，主要是病灶与血管与支气管间隙缺失让人非常不放心。我想调整判断为60%的可能是恶性，40%为良性。建议手术为宜。
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