【原】急诊的 9 大常见疾病之一：急性肾绞痛

肾结石的急诊紧急情况

    肾结石合并急性肾绞痛是急诊就诊的第 9 大常见疾病。大约7-8%的女性和11-16%的男性在70岁时会患上结石病。称为肾绞痛的急性综合征复合物意味着收集系统或输尿管梗阻，梗阻的最常见原因是肾结石。肾结石绞痛与肠或胆绞痛相反相对恒定，肠或胆绞痛起伏不定或呈波浪状。疼痛的发作预示着一块结石进入集合系统以及随之而来的梗阻。疼痛的强度和位置可能随结石大小、结石位置、腔内梗阻程度和梗阻的突然性而变化，但胁腹痛很常见。牵涉生殖器疼痛常见于输尿管远端结石。症状通常从夜间或清晨开始，突然发作并唤醒患者入睡。在白天，症状的发作可能在剧烈运动后出现，并且可能更为缓慢，偶尔侧腹，睾丸或梗阻侧的外阴出现单侧不适的前驱症状。然后疼痛变得持续，稳定;当它接近峰值时逐渐变得更加严重。而且同，对于一些患者来说，急性阵发性疼痛越来越强烈。厌食、恶心和呕吐通常伴有疼痛，并可能存在肉眼血尿。总体而言，三分之一的患者起病相对较快，并在30分钟或更短的时间内达到峰值疼痛。如果不治疗，疼痛可能会持续 4 至 12 小时，但大多数患者在疼痛持续时已经到急诊室就诊，通常在绞痛开始后 2 小时。就诊时，疼痛被描述为 9 或 10 分（满分 1 至 10 分）。寒战和发热也可能出现，应引起对感染的关注，因为这些症状通常不出现在无并发症的尿石症中。同样，低血压也会增加感染的可能性，因为与肾绞痛相关的疼痛通常会诱发高血压和心动过速。

病理 生理

   结石诱发的肾绞痛是指腔内病因，但与输尿管非结石相关的外部压迫可诱发相同的症状复合体，并与腔内结石相混淆。肾绞痛可由三种机制引起：尿梗阻，最常见的原因，是由于腔内压的直接增加和粘膜中神经末梢的拉伸;局部输尿管粘膜或收集系统直接接触结石的刺激;和间质性水肿和肾囊拉伸，特别是当伴有肾盂肾炎时。结石更容易在上尿路自然狭窄的区域停留和梗阻，包括输尿管肾盂交界处、髂动脉和静脉交叉、输尿管膀胱壁段。

诊断和鉴别

诊断

腹部疼痛症状明显，强烈怀疑该诊断。检查显示肋脊角压痛，伴有侧腹、下腹部、腹股沟或生殖器周围皮肤感觉异常。60%-90% 的肾绞痛患者存在肉眼或镜下血尿，但诊断时不需要。与成人症相比，肾结石患儿的腹部症状可能更模糊。因此，如果尚未确诊，儿童和青少年的腹痛应进行泌尿科评估。

鉴别诊断

急性肾绞痛可能由表1中列出的非肾结石事件引起。

表 1.急性肾绞痛的原因

Intrinsic to the Collecting System

肾结石 溶血尿伴血栓形成 肿瘤栓塞 肾坏死

Extrinsic to the Collecting System

肾盏阻塞 肾盏憩室 室先天性输尿管肾盂梗阻 腹膜后纤维化 子宫内膜异位症 卵巢静脉扩张（妊娠） 子宫肿块病变

急性发作的持续性疼痛、疼痛性或钝痛，如非绞痛或胁腹痛，且无腹股沟或腹股沟放射治疗，提示非结石病因。急性非绞痛的常见原因列于表2。

表 2.急性非绞痛肾痛的鉴别诊断

肾静脉血栓 肾炎 肾上腺皮质脓肿 链球菌后肾小球肾炎 进展性肾小球肾炎 多囊肾病 髓海绵肾

诊断

成像 急性肾绞痛的明确诊断依赖于肾脏和泌尿道的放射成像，以显示结石的位置、数量和大小以及梗阻程度。在评估急性腰痛和疑似输尿管结石患者时，非增强 CT (NCCT) 已成为首选的影像学检查。它对证明结石的存在和检测可能导致症状的其他异常具有很高的敏感性和特异性。此外，它还具有提供有关宝石数量、位置、大小以及在某些情况下宝石成分的信息的优势。它还可以显示阻塞的迹象。由 NCCT 评估的大多数患者不需要进一步的影像学检查来确定是否需要泌尿外科干预。现在许多人提倡使用低剂量 NCCT 来诊断肾结石以减少辐射暴露，尤其是当 BMI 低于 30kg/m2 时。超声也是检测肾绞痛患者输尿管结石的一种敏感方法，可作为调查这些患者的初始成像方法。然而，超声信息的质量取决于操作者，并且超声降低了诊断灵敏度。肾结石在怀孕期间很常见。由于应避免胎儿辐射暴露，超声是主要的放射学检查程序，如有必要，在孕妇中进行 MRI 检查。NCCT 应仅在怀孕期间的极少数情况下使用。在儿童中，超声是初始成像程序，如果需要，随后是低剂量 NCCT。患者在急诊室进行的放射学检查将确定明确的诊断，尤其是如果它可以排除急性腹痛的其他原因；将避免痛苦发作的延长；避免延误治疗；当存在完全梗阻时，降低肾功能丧失的风险。实验室研究 应获得的实验室研究见表 3。

实验室检查

全血细胞计数	中性粒细胞增加可能是由于应激反应或感染
电解 质
肌酐	通常不会明显增加。明显增加提示孤立性肾脏、基线肾脏疾病或脱水引起的肾前损伤
钙	高钙血症提示结石形成的机制，需要进一步评估
尿酸	尿酸水平升高提示结石形成的机制，需要进一步评估
育龄女性的妊娠试验
U/A	血尿很常见。如果> 5/高功率场提示感染，则为 WBC
尿培养和尿敏感性，如果 U/A 异常或其他感染体征

应指导患者过滤尿液，以期取出结石进行分析。了解结石成分将有助于指导未来的预防性治疗。

治疗

结石梗阻和肾绞痛急性期的管理目标包括：疼痛控制和确定诊断，以确定集合系统中是否存在肾结石和梗阻程度。疼痛管理应在患者到达急诊室后立即开始，并应持续到发作消退。非甾体抗炎药 (NSAIDS)（例如双氯芬酸、消炎痛或布洛芬）是治疗急性疼痛的有效一线药物。如果疼痛持续存在或禁用 NSAIDS，则可以使用麻醉剂，例如每 4 小时肌肉注射硫酸吗啡 0.1 mg/kg 体重或每 3 至 4 小时 IM 每 kg 体重 1.0 mg 哌替啶 (Demerol)。静脉注射利多卡因 (1.5mg/kg) 是另一种已被证明可有效减少肾绞痛的选择。止吐剂可以与麻醉剂一起使用，因为结石通过时可能会出现恶心和呕吐，并且通常会使麻醉剂的使用变得复杂。如果药物治疗不充分，请咨询泌尿科并考虑引流或取石。α 受体阻滞剂，如坦索罗辛，可用于促进肾结石的清除。Cochrane 对 10,509 名参与者的 67 项研究进行了综述，得出的结论是：“α 受体阻滞剂可能会增加结石清除率，但也可能略微增加主要不良事件（低血压、晕厥、心悸、心动过速）的风险。亚组分析表明，α 受体阻滞剂对较小（5 毫米或更小）结石的效果可能低于对较大结石（大于 5 毫米）的效果”。较小的结石更容易自然排出，因此 α 受体阻滞剂的优势被最小化，但它们可能会导致更快的清除。此外，α 受体阻滞剂还可以减少肾绞痛。结石的大小是需要手术治疗还是保守治疗的主要决定因素。结 石的直径从小于 2 毫米到大于 2 厘米不等。大多数结石的宽度小于 4 毫米，小到足以在大多数患者中自然排出。结石的大小与症状严重程度、梗阻程度、是否存在感染以及肾功能水平一起是决定是否通过观察开始处理结石、等待自然排出或进行外科手术干预的重要因素。宽度为 5 毫米或更小的结石在输尿管近端有 50% 的机会自发通过，而在输尿管远端则有更好的机会。总体而言，对于 ≤5 毫米的结石，大约 68% 会自然排出。对于 >5 mm 和 ≤10 mm 的结石，估计有 47% 会自然排出。一项研究发现 > 9 毫米的结石只有 25% 的机会自然排出。远端结石比近端结石更容易清除（近端输尿管 48%，中段输尿管 60%，远端输尿管通过率 75%）。因此，对许多肾绞痛患者进行对症治疗和密切随访以预测结石排出是合理的。存在感染、梗阻、难治性或难以治疗的疼痛或肾功能恶化表明需要泌尿外科会诊并考虑手术干预。由于多种原因可能需要进行泌尿外科会诊，包括自发排出可能性低的结石（大结石、近端位置）、感染、梗阻、肾功能不全或肾功能恶化，以及增加不良反应风险的合并症结果（例如怀孕）。根据具体情况，可以使用多种程序，包括用于取石的输尿管镜碎石术和体外冲击波碎石术以及用于排尿的经皮肾造口管和 JJ 支架。尿路感染的存在增加了发生肾盂肾炎和/或肾盂肾炎的风险。因此，无论结石大小如何，都需要紧急干预。几乎完全或完全的输尿管梗阻预示着肾功能恶化，可能在出现结石病的两周内开始，因此表明需要干预。随访后续评估应在急性事件发生后的一到两周内进行，具体取决于干预程度以及是否存在因残余结石导致新梗阻的风险。恢复六周后可以使用血液和尿液测试进行代谢评估，以指导特定的预防性治疗。结石分析以及尿液和血液检查的结果可以指导预防性治疗的决定。应该认识到，在第一次结石发作后，30-50% 的个体会在 10 年内结石复发结石。