杜雨茂久泄治验

     久泻之治，医多用补，倡正虚之论，自古如此。余初入杏林，悬壶乡里，对此笃信不疑，然则临证投药，虽验者不少，不效者亦时时间出焉，甚者愈补愈烈，病情有加。自此方生疑窦，遂求古训，参家教，研证机，觅新途，方悟久泻之机，非纯正虚，病邪久恋亦多，对此必须运用祛邪之品，疗效稳固，病程缩短。余临证祛邪，常用以下数法。

    辨寒热 清中州 升降有序

    久泻患者，或饮食不节，或外邪直中，郁而化热，或热毒蕴结，久而正虚寒化，以致寒热错杂于中，或寒热格拒于内。邪毒之恋，使中焦脾胃气机升降失调，脾阳不升反降，则为泄泻，胃阴不降反升，则见脘痞胀闷，甚或恶心呕吐。此类病人，临床最常见，或口干而不喜饮，或喜热饮，或喜冷饮，口苦，或泻下之物臭秽灼肛，或溏泻不热，舌质或红或淡，苔黄白相兼，或舌尖红，苔薄白，脉弦数等等，不一而足。是证似热非热，如寒非寒，最宜详辨。

    其治疗大法，应清其热，散其寒，寒热并用，使中焦得清，枢机自转，清者升，浊者降，升降相因，诸证自除。然应详分寒热之多寡，或热多寒少，或寒多热少，或寒热并重，治时稍异，针对病机，丝丝入扣。

    余喜用仲景之半夏泻心汤化裁，热多者重用芩连，寒多者增大干姜剂量。同时加入淡渗利湿之茯苓、扁豆，以除湿邪、畅气机。如腹胀痞满甚者，气机不能通之故，可酌加陈皮、厚朴，不可泥于正虚，胃肠贵在通降，脾机重在转输，如胃肠气机不调，脾机不转，补之无益。

    清热毒 兼扶正 畅达气机

    患者或因寒而化热，或素体阳盛，或素喜辛辣炙甘油腻等，致热毒久恋，脾阳不升，水谷不别，而成久泻，或数月不解，或至年累月不愈，病情缠绵。然因长期泄泻，后天不健，营养匮乏，多表现为肌肉消瘦，动则气喘，食后饱胀等虚弱之象。同时，是证又有口唇红赤，舌尖红，大便臭秽，或伴有肛门灼热感，里急后重，口渴喜饮，脉数，苔黄而腻等热毒蕴结之证。故治疗时，虽有虚象，而不受补，清热解毒，兼以扶正，解决主要矛盾方为正法。若热毒不清，一味补正，则有助邪之弊，病必不除，甚或如火加油，热更猛烈。邪毒一清，正气自复。余于临证，常分别施治，热毒较重，后重明显，或挟有脓血者，以白头翁汤化裁。若热象较轻者，每以葛根芩连汤变化投之。但应注意，此证毕竟为久泻，正气必然不足，应用此法时可酌加沙参、麦冬、太子参等益气养阴之品，以顾护正气，方为万全。

    化瘀滞 通血脉 促进运化

    久泻之人，每多兼瘀，所谓久病入络者是也。脾主中州，主运化而灌溉四旁，五脏六腑四肢百骸皆赖以养。或因饮食不节，或情志失调，或毒邪蕴结等。日久不愈，每致气血失和，脾络瘀滞，运化不良，形成恶性循环。临床上，每见患者里急后重，泄泻不止，脘腹胀满，舌质紫暗等气滞血瘀之象，更有患者，大便时干时稀，反复不愈，诚为瘀血使然。余于治疗之时，重以化瘀通络，脾络一和，运化复常，水津四布，泄泻即止。具体治法有二，一则首辨寒热虚实，针对病机投方，其后在辨证施治的基础上，加入山楂、当归、丹参、木香，丹参不宜>18g，当归不宜>12g，否则有滑肠之弊，木香之量亦不可过大，以免伤阴。二则病者若瘀血症状明显，或有胃肠道肿瘤者，以活血化瘀为主；当以三棱、莪术、香附、川芎、赤芍、山楂、红花等随症加减，并注意加扶正之品，总以平和不伤正为度。

    祛风邪 舒肝体木柔土调

    风为百病之长，其性善变，五行属木，内应肝脏，肝多夹风干扰中土，形成泄泻。同时久患泄泻，正气不足，又常易招受风邪。此证常见腹痛即泄，或完谷不化，或因情志变化而加重，或经治不愈，脉见弦，舌淡苔薄白等。治疗之时，当祛风邪，柔肝体，调畅气机，肝和体柔，不犯中土，泄泻自除。余每以痛泻要方加柴胡、荆芥等祛风柔肝之品，除可入肝祛风，调达肝气外，荆芥、防风尚可入肺，启肺机，开肺肠壅塞之气，确可起提壶揭盖，调水之上源之功，实为一举而两得，故收效迅捷。

    并消补合散涩左右逢源

    久泻不止，大肠滑脱，下窍失约，收摄无能，而见下利无度，不能自控，或时时遗出稀水粪便，气短神疲，腹中胀痛，脉弱，舌淡苔少。治应消补兼施，涩散合用，若一味用补涩之法，往往有留邪壅滞之弊，病必不除，故治疗之时，当视具体情况，恰当用药。余每用真人养脏汤加减，方中木香调气通滞，以防诃子、粟壳收涩太过，另加焦楂、神曲助脾消谷，以防参、术补而壅滞，如此配伍，方为万全。

    以上各法，在使用时，根据病情之异，有时则需互相配合应用，如清热和活血化瘀，消补与清热等，灵活配伍，使药证对应，乃其要也。

    消积滞 健脾运 和中止泻

    久泻病人，或因饮食失调，过食、暴食、恣食不易消化之物，滞碍脾胃，食积于中，而下泄于肠，或因久泻脾虚，运化无力，稍食不慎，即为积滞，每见泻物酸臭，多夹完谷，泻后觉舒，嗳腐吞酸，恶心呕吐，苔腐腻垢浊，脉多沉缓，多伴脘腹胀痛，不思饮食。若积久化热，则见泻物酸臭，泻利不畅，口苦而干，喜饮。甚或发热，不喜食，苔黄而腻等，治应消导。余每分别治之，热象不著者，以保和丸加减，酌加麦芽、扁豆、白术、鸡内金等，或合平胃散；热象较著者，又当用枳实导滞丸加减；若伴有发热者，以大柴胡汤加减治之。

    荡顽痰 洁肠腑 变化有度

    久泻之人，津液不能正常输布，走于肠间，凝而为痰。痰饮交结，肠腑不洁，不能分清泌浊，水谷不别，夹杂而下，故作泄泻。每见肠鸣辘辘，水谷不化，或大便黏腻不爽，甚有白冻，舌淡苔润，脉濡或滑，实为痰饮作祟。故治疗当依据祛痰为主，尤其经多方治疗而不愈者，责之最效。余每用二陈汤加减化裁，脾虚者加入白术、党参；消化不良者，又当佐以三仙；气机不畅，痞满较甚者加入厚朴等。顽痰一去，肠腑自洁，变化有度，泄泻自止。

    利湿浊 开旁道 通因通用

    久泻病人，多因水道不畅，三焦气化功能紊乱，水不入膀胱而偏走下肠。临床上，此类病人多伴有膀胱气化不畅，小便短少，大便呈水样，少腹胀满，舌淡苔薄白，而寒热症状不明显，尤多见于小儿长期腹泻者。治疗之时，首应通利小便，恢复三焦膀胱气化功能，开通旁道，使水湿自小便出，大便自干，所谓利小便而实大便之法也。余每用经方五苓散化裁。消化不良者，又当加入焦三仙，气滞重者可酌配厚朴等，此法最验。(陈锐)