 优雅的足弓给美足带来独有的魅力，而 Lisfranc 关节正是维持人体足弓的基本结构，关于 Lisfranc 损伤的诊治，你想知道的都在这里了！ Lisfranc 损伤知多少 Lisfranc 损伤得名于法国医生 Jacques Lisfranc de Saint-Martin (1787-1847)，他在做创伤导致的中足截肢时可能没有想到，自己的名字将会流传后世。 此外他也是一名妇科医生，他的墓碑上写着 「Surgery is bright when operating but it is still brighter when there is no blood and mutilation and yet leads to the patient's recovery」。 定义 狭义的 Lisfranc 损伤仅指内侧楔骨与第二跖骨基底部的 Lisfranc 韧带受到损伤。 广义的 Lisfranc 损伤一般指所有累及跖跗关节的损伤，包括跖骰关节、跖楔关节和楔间关节，损伤形式多样，可为韧带损伤、撕脱骨折或严重的骨折及关节脱位，因此又可称为「 跖跗关节复合体损伤 」 或「 Lisfranc 复合体损伤 」。临床上偶会称为「 Lisfranc 骨折脱位 」，这种称法并不确切。 解剖特点 Lisfranc 关节复合体由第 1 ~ 5 跖骨（M1 ~ M5）、三块楔骨（C1 ~ C3）、骰骨（Cu）及骨间韧带和关节囊组成。  图源：左：DOI: 10.1177/2473011420982275；右：《曼氏足踝外科学》第 9 版 第二跖骨基底部位于内侧楔骨和外侧楔骨之间，类似于卯榫结构；还有纵向的背侧韧带、横向的骨间韧带和倾斜的足底韧带，由于骨的排列特点以及周围韧带连接，中足比较稳定。然而背侧韧带提供的稳定性较小，单纯的背侧韧带损伤可以保守治疗。
此外，跖骨基底部在冠状面上形成类似拱桥的凸起结构，这使得中足稳定性大大增加，第二跖骨基底起到了拱心石（Key stone）的作用。 除了骨性结构外，中足稳定性还依赖于足底肌肉、腓骨长肌、胫骨前肌、胫骨后肌腱和足底筋膜，尤其要注意胫前肌嵌入内侧楔骨和中间楔骨之间可能会影响复位。
胫前肌腱卡入，图源：《曼氏足踝外科学》第 9 版 病因与分型 各种强度的直接损伤或间接损伤均可引起 Lisfranc 损伤，包括车祸伤、碾压伤、摔伤、坠落伤及运动损伤等。按照能量划分，可分为低能量损伤和高能量损伤。
改良 Hardcastle 分型，图源：《曼氏足踝外科学》第 9 版 根据影像学表现和损伤机制进行分型，比较常用的有 Hardcastle 及 Myerson 分型、Nunley 分型和三柱分型等等，但无法囊括所有的损伤类型，并且现有分型无法有效指导手术方式及预测预后。  Nunley 分型，图源：DOI: 10.1177/03635465020300061901 和脊柱、胫骨平台类似，Lisfranc 关节也有「 三柱理论 」，即 C1 与 M1 为内侧柱，C2、M2、 C3 和 M3 为中间柱，Cu、M4 和 M5 为外侧柱。 外侧柱活动度较内侧柱和中间柱大，因此在手术时外侧柱通常不融合，也就是「 内侧坚强固定，外侧弹性固定 」。 诊断 患者常有损伤病史，间接损伤更为常见，男性发病率是女性的 2 ~ 4 倍，通常表现为中足区域的肿胀和疼痛，活动受限以及步行耐力降低。对于具有与 Lisfranc 损伤一致的机制的初始损伤延迟出现的患者，需保持高度怀疑。
图源：DOI 10.1007/s00167-013-2491-2 体格检查时阳性体征包括足部肿胀，瘀斑，压痛，多方向活动度下降。 影像学检查是必不可少的，因为中足结构复杂，轻微损伤经常漏诊。X 线拍摄应全面，包括正斜位和侧位，在条件允许情况下负重摄片最佳。 下图展示了 Lisfranc 损伤时 X 线的表现：  ①M2 与 C2 内侧缘不对齐；②M1 与 M2 距离大于 2 mm；③斜位片上 M1 与 C1 两侧不对齐；④斜位片上 M3 与 C3 外侧缘不对齐；⑤斜位片 M4 内侧缘与 Cu 内侧缘不对齐；⑥侧位片上 M1 和 C1 背侧之间有台阶；⑦C1 的足底边缘在侧位片上低于 M5 的足底边缘；⑧「 斑点征 」—— 来自 C1 外侧边缘或 M2 基部内侧边缘的任何撕脱碎片；⑨舟骨和内侧楔骨的切线不与 M1 基部相交。图源：DOI: 10.1177/2473011420982275 CT 检查时明确细微骨折的理想选择，识别率较平片大大提升。对于 Lisfranc 损伤，MRI 可用于评估韧带完整性、隐匿性骨折或水肿。 治疗 足踝部位手术的目的是获得稳定无痛的跖行足，Lisfranc 复合体的解剖复位十分关键，非手术治疗仅适用于没有不稳定证据的损伤，如移位 ＜ 2 mm 或稳定的关节外损伤。 外科手术仍是 lisfranc 损伤的主要治疗方法，然而在一期融合与内固定、经关节螺钉与关节外钢板、缝合纽扣的作用、移除内固定的时间等方面存在持续的争论。 手术的最佳时机仍未明确，一般来说，只要肿胀可控，越早手术越好。 从历史上看，切开复位内固定（ORIF）是急性损伤的标准术式，近期的研究表明一期融合也能得到类似的愈合率，而且内固定取出和二次融合的风险更小。  内侧柱中间柱融合 DOI: 10.1177/2473011420982275 关节融合主要用于第一第二跖骨基底部的关节内粉碎性骨折、多方向不稳定以及陈旧性损伤，对于有运动需求的青年患者或者运动员，关节融合可能会给周围结构带来过多的负担，从而增加假关节、应力性骨折或发生转移性跖骨痛的风险。 石膏外固定加克氏针固定已被很多医师弃用，因为该方法不能做到解剖复位和稳定固定。 可采用「 本垒打 」螺钉和楔骨间螺钉，「 本垒打 」螺钉即 3.5 或 4.0 mm 的皮质拉力螺钉，沿着 Lisfranc 韧带从 C1 打至 M2 基底部，也有学者提出从 M2 基底打到 C1，这样可以更好定位，楔骨间螺钉置入时一定要注意方向可与水平成 30°，避免因拱形结构而打错位置。 可吸收螺钉可提供坚强固定而且避免了二次取出的风险，但可能出现排斥反应。 跨关节桥接钢板可以使用背侧 1/4 管型钢板和锁定板。跨关节钢板可以提供坚强固定，使用空心螺钉时因导针反复进入会使关节面受损严重，使用钢板可避免损伤关节面。 生物力学研究表明，钢板的强度较螺钉强，更适合骨质较差的病人，此外钢板还可保持跖骨的长度。  背侧钢板和 Lisfranc 螺钉 DOI: 10.1177/2473011420982275 对于微小无畸形但不稳定的 Lisfranc 损伤可使用缝合纽扣（suture button），其优势是保留了 C1 和 M2 的生理学微动，不需要再次手术取出内固定物，也没有内固定断裂的风险。但存在强度不够的缺点，尤其是矢状面的应力。 术后处理方面，术后 6 周避免负重，再使用步行支具固定 6 周。 内固定取出时机有争议，外侧柱的克氏针 8 ~ 12 周可除去，内侧柱及中间柱的内固定建议术后 4 ~ 6 个月取出，最晚不要超过 2 年。也有人主张若无症状可永久性留置内固定，但要术前告知患者螺钉断裂无法取出的可能。 总结 Lisfranc 损伤很少见，但很严重，会造成长期后果。对于具有外伤史且表现为中足疼痛和肿胀的患者，应始终保持高度怀疑，避免漏诊或延误诊断。治疗的重点是解剖复位和刚性固定，恰当选择融合或内固定。 |
|
|
