慢阻肺本虚标实、下虚上实的病机探讨(各科临床)

     慢性阻塞性肺疾病即慢性支气管炎及肺气肿，临床简称“慢阻肺”，相当于中医“咳嗽”、“喘证”、“肺胀”范畴，多因反复咳喘,日久不愈，肺、脾、肾虚损，气道阻塞不利而发为缠绵难愈之病症。

    根据中医学“正气存内，邪不可干”、“邪之所凑，其气必虚”的发病学观点，慢阻肺的病机应是“本虚标实，下虚上实”。本虚、下虚是指脾肾亏虚，尤其本病患者多因年老体弱，咳喘日久，脾肾阳虚，下元虚惫，肾不纳气，以致气不归根，逆而上冲，下虚上实，使肺气胀满，呼多吸少，动则气喘；标实、上实则是风、寒、痰、瘀、湿等邪气蕴阻肺管，成为肺失肃降，反复发病之诱因。

    1.本虚标实、下虚上实与慢阻肺的临床表现

    根据对慢阻肺的病机本虚标实，下虚上实的认识，对慢阻肺患者在形体、脏象、呼吸、精神方面的各种具体表现，以“膈”作为上下的相对区隔线，予以深层次的归纳分析。针对台湾、香港、广州及北京等地区326名慢阻肺患者的临床表现加以调查，发现该病患者普遍存在一系列“下虚上实”的病理性身心症状，尤其在形体症状的表现上，出现了较为明显的(膈)上(膈)下虚实分野，现归纳如下：

    下虚是指除了肺虚以外，随着病变日久，多数患者出现脾肾阳虚，丹田无力，导致中气不足，气不归根，生新不足，吐故无能，成为老年病虚实夹杂，以虚为本，疾病趋向难治化的病理关键。其下虚症状在形体上表现为腹肌虚弱无力，喜温暖，喜按压，腰酸腿软，步履蹒跚，行动迟缓，不耐行走，平衡性差，容易跌倒；脾肾功能方面则表现为消化吸收及排泄功能减退，腹胀、纳呆，致使体重下降或骨瘦如柴和精力不足、性欲减弱、阳萎、早泄、尿频或小便清长、形寒、肢冷、足部尤甚等症状。

    上实包括：呼吸方面，表现为呼吸急促、表浅，肺气胀满，痰涎壅盛，上气咳喘，呼多吸少，动后尤甚。精神方面，表现为经常紧张、焦虑、恐慌、疲乏、郁闷及情绪不稳，并且难以自我放松；同时伴随头昏、脑胀或头晕、头痛，记忆减退，白天哈欠连连，夜间则有失眠或多梦等心神不宁之表现。形体方面，表现为上半身，尤其是过度使用辅助呼吸肌使颈、肩、上背部肌肉长期僵硬、酸痛，出现胸中胀满、胸闷，而肋间肌的代偿性运动将导致胸廓扩大畸形并最终形成桶状胸，这是慢阻肺患者的代表性症状。

    总之，下虚多为膈下的腰、腹、腿、足的虚软、疲弱及脾肾功能减弱等诸多症状；上实多表现为膈上的肺气胀满，咳痰、喘息及头、颈、肩、背和胸部的紧硬胀满以及精神紧张焦虑难以放松等症状。下虚上实的发病观点最早由宋代《圣济总录》提出：“肺气喘急者，肺肾气虚，因中寒湿，至阴之气所为也。盖肺为五脏之华盖，肾之脉入肺中，故下虚上实，则气道奔迫，肺叶高举，上焦不通，故喘息不得安卧”。强调了正虚而邪气乘虚侵袭以及肺降肾纳之呼吸生理失常，导致下虚上实的发病观点。本文认为下虚上实实际上就是一种对阴阳、虚实失调，脾失健运，肾不纳气，肺不肃降，呼吸表浅无根，导致精、气、神不足，经络阻塞不通，病邪与正气纷争，出现如头重脚轻、上重下轻、重心失稳病理状态的高度概括。其中，正气的盛衰至关重要，是发病的基础。正如《黄帝内经》所言：“邪之所凑，其气必虚”，“正气存内，邪不可干”。

    2.呼吸肌疲劳与下虚上实病机探讨

    当前国内外对慢阻肺发病特点较为一致的认识是：除了肺实质和气道受到侵犯，呼吸肌的功能改变亦是重要一环。患者因反复急性呼吸道感染，呼吸负荷加重，普遍出现呼吸肌疲劳。尤其是膈肌在整个吸气过程中其功能占60%～80%，作为肺呼吸过程的泵，是产生呼吸所需压力的动力原，其重要性不言而喻，可说是人类生命过程中永无休止又必须依赖的骨胳肌。呼吸肌疲劳可造成泵衰竭，是慢阻肺患者呼吸衰竭发生的重要因素。在整个慢阻肺临床病理过程中出现“反复发作———通气障碍———呼吸肌疲劳———加重通气障碍”，最后导致呼吸衰竭，而呼吸肌疲劳参与了原发病的进展与恶化之关键环节。针对呼吸肌疲劳的康复治疗对该病的治疗具有重要的临床意义。

    胸腔为阳，腹腔为阴，横膈居其中，因此作为有形之器官，膈肌终其一生永无休止地直接推动着人体胸腹腔之阴阳虚实变化及肺肾之气升降、浮沉、出纳有常的重要生命功能。因此，在慢阻肺发展过程中，膈肌的疲劳、萎缩、代表着人体阴阳失调及肺降肾纳的呼吸生理失调。此时代偿膈肌功能的辅助呼吸肌势必参与呼吸过程，除导致呼吸急促、表浅、气不归根之无根呼吸外，形体上易引发颈肩背部肌筋紧张、僵硬不适，甚至出现精神上因呼吸困难而抑郁、恐慌、焦虑不安等一系列上实下虚的临床表现。当病情进一步恶化，出现膈肌衰竭(呼吸泵衰竭)时，更代表人体阴阳离决生命急危的阶段。生死尽在一息间，《难经》曰：“气为人之根本”；《类证治裁》亦云：“肺为气之主，肾为气之根，肺主出气，肾主纳气，阴阳相交，呼吸乃和，若出纳升降失常，斯喘作焉”。可见治疗呼吸肌疲劳，改善膈肌活动度是重建人体阴阳平衡及肺降肾纳，下实上虚，息息归根的正常呼吸生理之重要指标，也是防治慢阻肺极其重要的环节。

    3.身心同治突破慢阻肺难治的局面

    面对慢阻肺在反复发作过程中出现呼吸肌疲劳的恶性循环，病情趋向难以逆转及临床表现涉及“气失和顺”、“体失柔韧”、“情志失调”等复杂的身心症状，恐怕已非单纯药物疗法所能凑效。对于这类身心症状，发挥中医学的整体优势，探索更为有效的治则与疗法，仍是目前临床研究中极需解决的问题。笔者认为调治难治性的身心疾病，应扩大临床思考方向，借鉴古人经验，采用标本兼顾，内外同治，动静结合，扶正与祛邪并重的治则，如《黄帝内经》指出“欲令脾实，气无滞饱，无久坐”及“久坐伤肉，久卧伤气”等逸病病机，并反复强调“五脏坚固，血脉和调，肌肉解利，皮肤致密，营卫之气，不失其常……故能长寿。”《吕氏春秋》记载：“流水不腐，户枢不蠹，动也。形气亦然，形不动则精不流，精不流则气郁。” 《千金翼方·养老食疗》曰：“动摇肢节，导引行气……谁知此者，可得一、二百年。”均从不同角度阐述“动以养形”，“动以养气”的原理与作用。在情志失调的治疗观点上，《临床指南医案》中也指出：“郁症全在病者能移情易性，否则郁结不解，徒持药石，其效不著矣”。即强调药物治疗以外，精神治疗极为重要。

    笔者建议今后临床治疗慢阻肺时可采取药物与非药物疗法联用，筛选行之有效的方剂内服配合吐纳呼吸体操等功能锻炼，通过动静结合、医患合作，使医疗措施与病患的主观能动性密切配合。在中药调治的同时，通过加强以腹肌伸缩推动膈肌为主的吐故纳新，锻炼下焦元气，使之充实饱满，将有助于恢复膈肌生命力，重建肺降肾纳，下实上虚，息息归根的正常呼吸生理。诊治慢阻肺患者时不仅要检测躯体功能的改变，也要重视心理和情绪的变化。倾听患者的苦衷，关心疾病对家庭生活和社会角色的影响。对患者进行心理疏导，进行饮食和营养指导，在古典音乐或五行音乐引领下，练习吐纳呼吸体操对减轻紧张焦虑和抑郁有更好的效果。有条件的医疗单位甚至可成立慢阻肺患者俱乐部，提供全方位多样化的防治康复措施，如此可在更大程度上改善患者的临床症状，增强肺功能及呼吸肌功能，从而提高生活自理能力，增强自信心及生命质量。(张峻斌 罗侃中国中医研究院望)