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郝琳,王惠娟. 轻法频下治疗大肠湿热型溃疡性结肠炎[J]. 国际中医中药杂志,2022,44(3):347-349. DOI:10.3760/cma.j.cn115398-20211023-00257. 溃疡性结肠炎（ulcerative colitis，UC）是一种以腹痛、腹泻、里急后重伴黏液脓血便为主要表现的、病因尚未明确的非特异性肠道炎症性疾病［1］。本病较难治愈，病情易反复，严重影响患者日常生活。目前西医主要采用5-氨基水杨酸、柳氮磺胺吡啶、激素及免疫抑制剂、生物制剂等药物控制其炎症反应［2］。中医药治疗UC方法多样，在持续诱导缓解炎症反应、促进肠道黏膜愈合等方面存在优势［3］。临床中发现，在辨证论治理论指导下，以“轻法频下”方式治疗大肠湿热型UC，疗效显著。现对该法进行分析并介绍应用经验如下。 腹痛伴黏液脓血便为UC特征性症状，据此UC可归属中医“肠澼”“便血”“下利”“久痢”“痢疾”等范畴［4］，现代医家多认同UC更符合“久痢”概念，将其分为大肠湿热证、热毒炽盛证、脾虚湿蕴证、肝郁脾虚证、寒热错杂证、脾肾阳虚证、阴血亏虚证［5］。UC病位在大肠，但与脾、肾、肝等相关，病理因素主要为湿热、气滞、血瘀、痰浊、热毒等［6］。其病因主要有脾胃虚弱、感受外邪、情志失调、饮食不节等。 大肠湿热证为UC临床常见证型，多因湿热邪气阻滞胃肠，使脾不升清，水湿不化下注大肠而见大便稀或溏滞不爽，甚则伴有黏液；湿热内盛、下迫大肠，故里急后重、大便臭秽；热盛肉腐、肠络受损，故有便下脓血；湿热邪气壅滞腹部、局部气血不通，不通则痛，故见腹胀腹痛，可在大便排解、腹部气血壅滞不通程度稍减后有所缓解；湿阻气机、胃气不降则见恶心、呕吐；正邪相争则发热；热盛、湿热上蒸则见舌红、苔黄腻，又因病在湿热，热重于湿可见脉象滑数，湿重于热则见脉象濡数。 现代中医治疗大肠湿热型UC或用清热化湿、清热解毒祛湿、健脾祛湿等清除湿热邪气的传统内治法［5］，或强调从某一脏腑或经脉论治［7］。但须知本病本质在于湿热邪气阻滞肠道致局部气血失和、热盛肉腐成脓，故治疗关键在于清除患者肠道内的湿热邪气，并调和气血而使腹痛及脓血自消。 相较于单纯应用清热化湿药从内消除邪气，将湿热邪气从下窍排出亦不失为良法，可更快达到治疗目的。故患者虽有下利，却不应囿于大便溏而不可攻之的思维。“轻法频下”作为下法的特殊应用方式，最早由清代章虚谷提出，其总结叶天士、薛生白等温病名家治疗温热病中湿热积滞于肠道的治法，认为采用较轻剂量药物，一日内多次服药，可更快更好地治疗此类疾病［8］。凡肠道存在湿热积滞，皆可治以轻法频下。以本法治疗大肠湿热型UC优势有三：一者本法基于“因势利导”理论，《素问·阴阳应象大论篇》言“其高者，因而越之；其下者，引而竭之”，且“六腑以通为用”，故引导下焦肠道内湿热邪气从大便而出，可收效迅速；二者本法针对湿与热2种病理因素的致病特点所设，吴鞠通《温病条辨·上焦篇》言“（湿热邪气）其性氤氲黏腻，若非寒邪之一汗即解，温热之一凉即退，故难速已”。湿邪为有形之邪，其性重浊黏腻，与无形热邪胶结于大肠，性质不同于阳明病燥屎内结，更加难以速除，不可能一攻而愈，故可多次攻下以求逐渐将邪气排出体外；三者祛邪应不伤正，以小剂量、多频次的方式使用下法，可尽量防止伤及脾阳、加重病情。 以轻法频下方式治疗大肠湿热型UC可选用《通俗伤寒论》枳实导滞汤为基本方再随证加减，治疗活动期UC效果颇佳。药用生大黄、枳实、厚朴组成小承气汤，共为君药，其中生大黄后下，取泻下通腑之力，此三药均药性下沉，可促进湿热从大便出，且小承气汤“通腑而不伤正”［9］，可顾护脾阳，更符合UC患者脾虚湿困体质；本病湿重热亦重，故苦寒燥湿药之黄连、黄柏正合病机，用此二者内清热燥湿，又取其重坠药性，配合前四药导湿热邪气下出，共为臣药；槟榔味苦性温，可行气导滞，助清热祛湿，但湿性弥漫，治疗湿热病当兼顾三焦，故选连翘、栀子清热解毒，同时透热邪从表外出，另加焦神曲、焦山楂以消食导滞，并促进脾胃运化功能恢复，上药共为佐药；再以少量甘草为使药，调和诸药。大肠湿热型UC血分亦有热盛，是热盛迫血妄行故见便血，而枳实导滞汤原方偏重清气分之热，应注意血分之热亦不能忽视，因此临床应用本方时需酌情配伍赤芍、牡丹皮、茜草等药，加强清热凉血之力，祛血中热邪，配合原方理气药，共奏清热燥湿凉血、理气导滞通下之功。 相较大肠湿热型UC临床常用之芍药汤，枳实导滞汤加减亦有所长。芍药汤中重用白芍敛阴养血和营，配当归“行血则便脓自愈”，又柔肝缓急止痛，加甘草补中健脾、抑木扶土；配大量苦寒清燥之品如黄连、黄芩从内清除湿热邪气，槟榔、木香与当归行气和血，肉桂配归、芍行血和营，顾护阳气同时又起反佐之效；配伍大黄清热活血又泻下通腑、导邪外出［10］。但纵观芍药汤全方，白芍用量最大且数倍于大黄，而其味酸性敛，加之肉桂辛温制约，大黄苦寒及泻下通腑之效受限。而从大黄煎煮法而言，《伤寒论》中大黄先煎及同煎目的在于缓其泻下之力，后下则用于阳明腑实重症之峻下法［11］，且研究显示，生大黄煎煮9 min左右泻下之力最强［12］，久煎则致鞣质含量增加，泻下作用减弱［13］。《素问病机气宜保命集》中芍药汤煎服法为“每服半两，水二盏，煎至一盏，食后温服”，并未提及大黄后下。可见芍药汤组方目的在于清热燥湿、凉血活血、行气和血，虽亦针对病机，有治疗之效，但意在缓缓图之，而非偏重泻下以导邪外出。相较而言，以枳实导滞汤加减并“轻法频下”，偏重理气通腑泻下，同时顾护脾阳、行气和血，尽快从下窍排出湿热邪气。临床中，可先以“轻法频下”尽快缓解症状，再配以芍药汤清除余邪，并加用健脾祛湿药恢复正气，防止复发。 若腹中刺痛较甚或病程日久、下利脓血夹杂血块，是兼有瘀血，当少佐活血化瘀药如桃仁、红花，但考虑患者长期失血，其用量宜少，且《温热论》言“入血就恐耗血动血，直须凉血散血”，故应兼顾滋阴养血与活血化瘀，若血瘀不重，可酌加丹参滋阴养血、凉血活血以代之；若里急后重严重，可仿照痛泻要方之意，加木香、白芍疏肝理脾，以解土虚木乘之势；若口苦口臭、时有发热汗出，是兼有阳明胃热，可参照《脾胃论·肠澼下血论》升阳散火止泻法，在补脾虚同时，加大黄连用量并配伍石膏、升麻以清解毒热；若脘腹胀满、恶心呕腻、不欲饮食，是湿热阻滞脾胃气机，运化功能失常，可加广藿香、佩兰运脾升清、芳香化湿，恢复脾胃升降气化功能；若食积较重、吞酸嗳腐、腹胀拒按，可酌加保和丸同服。 应用轻法频下时药量宜轻，尤其攻下苦寒类药量不宜过大。每日服药次数当因人而异，患者发病时间较短、正气尚足者，一日内可连续攻下，“有下至一二十次者，以邪尽为度”。轻法频下终归是下法，用之不当仍有后顾之忧，若患者素体脾胃虚弱，可酌加健脾扶正之品顾护脾胃，并密切观察病情，在UC由活动期转入缓解期后，当常服健脾祛湿药巩固治疗。轻法频下的服药方式与传统方式有所不同，需少量多次服药。针对病情轻重不同，服药频次可相应调整，一般每剂药可分4～8次，于1 d内服用，应使患者及家属知悉服药后可能出现的情况，嘱患者在空闲时间服药，切勿睡前服药，以免药后排便影响休息。还需告知服药初期大便次数或有增加，但腹痛及大便带黏液、脓血等症状当有所减轻。另外，应注意中病即止，如叶天士《温热论》所言“湿温大便溏为邪未尽，必大便硬，慎不可再攻也，以粪燥为无湿矣”，应嘱患者密切观察，至大便基本成形时即可停药。 患者，女性，33岁，2020年3月20日初诊，主诉：反复黏液脓血便5年，加重半月余。现病史：患者5年前出现黏液脓血便，每日大便3～4次，伴腹痛，泻后痛减，于当地医院行结肠镜检查示：溃疡性直肠炎。予美沙拉嗪颗粒口服、4 g/d，以及美沙拉嗪栓肛塞，效果尚可。后未长期规律服药，5年间病情时有反复，自行间断服用上药。半个月前因饮食不慎而病情加重，再次出现黏液脓血便，伴大便次数增多，每日最多20余次，2020年3月12日于山东中医药大学第二附属医院住院治疗，行结肠镜检查后，西医诊断为UC（全结肠，活动期，重度）。予激素、美沙拉嗪对症治疗1周，效果不佳。刻下：黏液脓血便每日10余次，黏液及鲜血量较大，伴左下腹疼痛拒按、里急后重、肛门灼热，泻后腹痛稍减，纳差，偶感恶心，正气尚足。舌红、苔黄腻，脉滑数。中医诊断：久痢，证属大肠湿热。治法：清热祛湿、理气导滞。予枳实导滞汤加减：生大黄（后下）9 g、黄连9 g、黄柏9 g、麸炒枳实15 g、姜厚朴15 g、炒槟榔12 g、连翘15 g、炒栀子9 g、赤芍9 g、牡丹皮9 g、焦神曲15 g、焦山楂15 g、广藿香（后下）15 g、炙甘草6 g。7剂，水煎服，每日1剂，分5次服下，日4次、夜1次。 2020年3月28日二诊，大便黏液脓血明显减少，为稍成形软便，每日3～4次。遂去生大黄、连翘，加陈皮、盐泽泻、茯苓，治法上逐渐转向攻补兼施、以补为主，并改煎服法为常法，每日1剂，水煎分2次服用。守方加减应用1个月后，症状明显缓解，大便每日1～2次，色黄、成形，无黏液脓血，无腹痛、里急后重，纳眠可。嘱患者注意饮食，常服参苓白术丸健脾祛湿。2021年9月7日随访，诉近1年病情稳定，未复发。 按语：本案属活动期UC，虽有频繁下利表现，但基本病机仍是湿热邪气阻滞肠道导致局部气血失和，故治疗关键在于清热祛湿、理气导滞、行气和血。因患者正气尚足，故及时以轻法频下，每剂药1 d内分多次服用，收效迅速。二诊时黏液脓血较前明显减少，可见邪气大半已从下窍排出体外，故去大黄，变下法为清凉消解之法，同时配伍健脾利湿药共同清除余邪，亦可防止伤及正气，并再服1个月巩固疗效。后基于患者脾虚易生湿热之体质，嘱常服健脾祛湿药，避免病情反复。因辨证准确，通因通用，不拘泥于收涩止泻，故疗效显著。 参 考 文 献 基金项目：国家重点研发计划（2018YFC1705400）；山东省中医药科技发展计划项目（2021M135） 作 者：郝琳，王惠娟 作者单位：山东中医药大学中医学院；山东中医药大学实验中心  《国际中医中药杂志》声明 |
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